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一文读懂深部脑刺激DBS治疗帕金森

编辑:INC|发布时间:2019-10-31 17:42|点击次数:

  考虑深部脑刺激(DBS)手术的时机是当运动障碍神经科医生进行最佳药物治疗后,生活质量不再可接受时。主要风险是因脑部出血而导致中风导致永久性赤字的风险为1%,而感染的机会为2%至5%。DBS是一种相对复杂的疗法,需要定期进行神经学随访,每3-4年更换一次电池。

  深度脑刺激DBS适应症

  1、帕金森综合症:对于患有帕金森氏病的中度残疾患者,DBS手术可提供重要的症状缓解,这些患者仍可从抗帕金森病药物中获益,并且认知能力完好。在“开”和“关”用药状态之间波动的患者通常是好的手术候选者,而那些患有运动障碍的患者也是如此。

  2、肌张力障碍:DBS手术不能治愈肌张力障碍,但可以减少肌张力障碍的异常动作和姿势。受益程度似乎随着肌张力障碍类型和症状持续时间的不同而不同。具有遗传性原发性肌张力障碍形式的青少年似乎获得了非常显着的益处。对于中风或头部外伤导致继发性肌张力障碍的患者,其益处可能较轻,但仍可能值得改善生活质量。患有肌张力障碍多年的成年人,其病情可能较症状较新的成年人少。

  3、梅格综合症:也称为口腔肌张力障碍,该综合征是两种形式的肌张力障碍的组合:睑裂肌张力障碍和颌下肌张力障碍。运动障碍医生与颅神经紊乱计划主任Raymond Sekula医学博士密切合作,以确定可能受益于DBS的Meige综合征患者。

  4、震颤:DBS是一种针对原发性震颤患者的高效疗法,通常可使震颤减少80%,持续数年。患有中风,脑外伤或多发性硬化继发性震颤的患者不太可能受益于DBS,但如果期望是现实的,仍可能是手术候选人。

  什么是深部脑刺激DBS?

  DBS手术包括将一根细金属电极(大约一根意大利面条的直径)插入几个可能的大脑目标之一,并将其连接到计算机脉冲发生器,该脉冲发生器植入锁骨下方胸部的皮肤下。刺激器系统的所有部分都在内部;没有电线穿过皮肤。在例行办公室就诊时,使用脉冲发生器旁边皮肤旁边的编程计算机来调整设置,以实现最佳症状控制。与较旧的病变手术或伽玛刀放射外科手术不同,DBS不会破坏脑组织。相反,它可逆地改变刺激电极区域中脑组织的异常功能。重要的是要注意,在优化其效果之前,DBS疗法可能需要大量的时间和耐心。

治疗帕金森

  深部脑刺激DBS如何运作?

  DBS不能治愈运动障碍,但是它可以通过破坏在这些疾病中变得突出的异常大脑活动模式来成功治疗症状。DBS通常被描述为大脑的“心脏起搏器”,因为恒定的电荷脉冲会在设定为可以恢复正常脑节律的设置下传递,从而可以恢复更正常的运动。这种神经调节的确切机制仍是未知的。

  DBS手术如何进行?

  在过去的十五年中,使用立体定向框架将DBS电极放置在清醒患者体内一直是金标准。基本的外科手术方法称为基于框架的立体定向,这是通过较小的颅骨开口接近深部大脑目标的传统方法。在用局部麻醉剂麻醉皮肤之后,刚好在手术前将刚性框架连接到患者的头部。将框架放置在适当位置即可进行大脑成像研究。大脑和框架的图像用于计算所需的大脑目标的位置,并在对大脑造成最小损伤的情况下引导仪器达到该目标。在手术室中,给予静脉镇静剂,将Foley导管置于膀胱中,将立体定位框架牢固地固定在手术台上,剃除头顶上的一头头发,然后清洗头皮。使头皮完全麻木后 在发际线后面的头部顶部切一个切口,在头骨上开一个小于四分之一大小的小开口。如果要植入大脑的两侧,则在停止镇静作用并将患者完全苏醒之前,先在两侧进行颅骨开口。

  然后使用薄的微电极进行脑图绘制,以记录目标靶区域内的脑细胞活动,以确认其正确,或对目标脑靶进行2毫米的非常精细的调整,以尝试找到最佳位置。在绘制过程中,患者必须保持镇定,合作和沉默,否则必须停止该过程。大脑的电信号通过扬声器播放,因此外科手术团队可以听取指示记录电极位置的神经元活动的独特模式。由于每个人的大脑都不相同,因此映射所需的时间从大约30分钟到最多2小时不等。

  当用微电极确认了正确的靶位后,就插入并测试了永久性DBS电极。该测试的重点不是缓解运动症状,而是关注不必要的刺激引起的副作用。这是因为刺激的有益作用可能需要数小时或数天才能形成,而任何不想要的作用将立即出现。在测试中,我们故意将设备的强度提高到比通常使用的强度更高的水平,以便故意产生不必要的刺激引起的副作用(例如手臂或腿部发麻,说话困难,舌头或腿部有拉扯感或脸或闪烁的灯光)。在此测试过程中,高强度刺激产生的感觉感觉很奇怪,但并不痛苦。

  睡眠介入MRI引导(iMRI)DBS

  该程序允许将DBS电极植入患者体内,使其在MRI扫描器中处于睡眠状态,而不是在手术室中醒来。帕金森氏症和肌张力障碍患者现在可以进行手术,而无需将框架放在头上,也不必醒着。此新过程可能适用于:

  1、以丘脑下核(STN)或苍白球(GPi)为目标的患者

  2、有症状而无法进行清醒手术的患者

  3、太害怕或太焦虑而无法进行清醒手术的患者

  4、小儿运动障碍患者

  睡眠DBS与唤醒DBS有何不同?

  在患者醒着的情况下执行标准DBS,将其固定在头架中,并且不用药物。通过微电极记录进行的脑图分析可用于确定电极何时处于最佳位置,以及打开刺激电极以测试功效并评估副作用。局部麻醉剂用于使切口处的皮肤麻木,并使用温和的镇静剂以防止焦虑。

  脑外科手术期间清醒的前景与某些患者有关,不需服用药物也是如此。由于使用实时MRI扫描来定位目标,确定正确的植入轨迹并确认最终的电极放置,因此熟睡的DBS无需进行清醒的脑部成像。此外,帕金森氏症患者在手术当天继续服用药物。

  对于不适合醒着或睡着的DBS的患者,可以使用伽玛刀手术来创建丘脑(丘脑病变)以治疗震颤。震颤可能来自原发性震颤,帕金森氏病或多发性硬化症。伽马刀放射外科手术主要在有医疗风险的患者中进行,这些患者有可能使露天手术成为危险,或者年龄非常高。

  MRI安全准则

  与普遍的看法相反,如果需要,植入DBS系统的患者可以进行MRI。只要采取某些预防措施,所有DBS患者都可以进行脑MRI。在过去五年中,大多数植入DBS的患者都可以进行全身MRI。MRI应该在具有扫描DBS系统患者经验的中心进行。

  参考文献:http://www.neurosurgery.pitt.edu/centers-excellence/epilepsy-and-movement-disorders-program/deep-brain-stimulation-movement-disorders

INC世界神经内镜手术大师,法国froelisch教授

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