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四级胶质瘤最长寿命?胶质瘤治疗方法有哪些?

编辑:INC|发布时间:2019-09-24 17:26|点击次数:
  四级胶质瘤最长寿命?胶质瘤治疗方法有哪些?
 
  四级胶质瘤最长寿命?胶质瘤治疗方法有哪些?高等级胶质瘤(HGG),尤其是胶质母细胞瘤(GBM)是成人最常见和最具侵袭性的原发性神经系统恶性肿瘤。从历史上看,预后一直很差。在过去的十年中,新的治疗方案和治疗方法已经被证明可以改善预后,并为延长生存期提供了希望,但长期生存和治愈在这个患者群体中仍然非常罕见。
 
  尽管几十年来医学不断进步,其他癌症病人的存活率也有所提高,HGG和GBM的预后仍然很差。胶质母细胞瘤接受基础的放射治疗和伴随替莫唑胺的标准治疗的总生存期约为15个月。世界卫生组织报告(世卫组织)III级肿瘤患者的生存率提高了3.5至10年;然而,仍然没有实质性的治愈的可能性。诊断时年龄较轻、肿瘤位置表现较好、切除程度较高(EOR)的患者预后较好。对于GBM患者来说,最佳治疗的生存期仍然在12到18个月左右。
 
  国家综合癌症网络(NCCN)也有类似的治疗指南。新诊断的GBM和间变性肿瘤。这些指南建议最大限度的安全切除,然后结合放疗和化疗,然后维持化疗。导致这一标准的关键研究将被更详细地讨论。值得注意的是,这项研究只纳入了GBM患者,不包括低级别肿瘤,而我们目前对间变性星形细胞瘤的治疗标准,在很大程度上是根据我们如何处理GBM推断出来的。
四级胶质瘤最长寿命
  图1:美国2018版NCCN中枢神经系统癌症治疗指南节选
 
  手术是四级胶质瘤的首选治疗方案
 
  手术是治疗HGG患者的关键因素,其目的是建立诊断、减轻症状、改善结果、提供局部治疗,并为临床试验奠定基础。手术的基本分类有三种:(1)全切除(GTR),(2)次全切除或去肿块手术,(3)活检。如何进行的决定取决于许多因素,包括肿瘤所在大脑的表达能力、患者的年龄和整体健康状况。
 
  大多数HGGs在诊断时都有症状。症状通常包括癫痫,头痛,认知障碍,语言障碍和运动障碍。这在很大程度上是因为一种被称为质量效应的现象,在这种现象中,扩大的肿瘤压迫周围的脑组织,导致损伤或损伤。手术切除肿瘤可以减轻压力,缓解症状。症状管理对于提高生活质量和整体幸福感非常重要。如果功能状态得到改善,它可以使原本不适合接受额外治疗的患者转向放射治疗和化疗的标准护理治疗。
 
  手术切除程度对生存率有积极影响
 
  GTR表示100%全切,次全切除表示50% ~ 98%。切除率由术后MRI扫描确定(术后48小时内获得,尽量减少术后并发症影响)。综合文献回顾显示,在实现GTR后,WHO III级(间变性)肿瘤的平均生存时间从64.9个月提高到75.2个月,GBM的平均生存时间从11.3个月提高到14.2个月,在统计学上有显著改善。重要的是要了解,诱导一个新的术后神经功能缺损否定生存的好处。已有研究表明,有新缺陷的患者接受辅助治疗的可能性较低,而且这种缺陷可能对生活质量产生负面影响。潜在的生存益处表明,有必要对每位患者进行GTR的可能性评估,许多新技术的进步已经使其安全性和可达性达到前所未有的水平(图2和3)。
四级胶质瘤
  图2。GBM的GRT实例。(A)术前轴位T1伴钆、T2 FLAIR表现肿块效应、水肿、中线移位;(B)术后轴位T1伴钆和T2 FLAIR分辨率对肿块效应、移位及大部分水肿均有影响。

四级胶质瘤
  图3。非可切除的HGGs的例子,其中立体定向活检是适当的。(A)丘脑深部病变;(B)脑桥病变;(C)多病灶的病变;(D)双额“蝶形”病变。
 
  辅助技术,包括神经导航,清醒大脑映射,皮质电图、功能MRI、术中MRI、5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)。所有其中有助于定位脑肿瘤和降低危险的损害周围减少新的神经系统缺陷的产生。它们可以单独使用,也可以相互结合使用。
 
  神经导航是利用计算机辅助技术创建三维图像,帮助指导外科医生进行肿瘤切除。它常被比作全球定位系统,在脑肿瘤手术中很常见。当肿瘤位于大脑有说服力的部分,或大脑中对语言、运动或感觉功能至关重要的区域时,就可以使用清醒脑图。它允许外科医生在病人执行一项任务时刺激大脑的一个特定区域,以创建大脑功能区域的地图,这将在肿瘤切除过程中避免。皮质电图(ECoG)是另一种工具,通过将电极直接放置在大脑表面,记录电活动,精确定位关键的大脑结构,外科医生可以创建功能大脑的地图。这项技术的好处是病人在手术过程中不需要醒着(图4)。
四级胶质瘤皮质电图
  图4。皮质电图:(A)脑皮质电图网格暴露皮质表面;(B)相应的跟踪。
 
  功能核磁共振成像(fMRI)测量的是大脑中某个被激活区域的血流量增加。完成术前并允许外科医生创建一个最大化肿瘤切除的手术计划,同时尽量减少潜在的神经赤字通过避免雄辩的电机、感官和语言区域(图5)。术中MRI被证明能增加切除的安全性和切除率,应该可以说是被视为HGG患者的标准治疗。在一项前瞻性、随机、平行组试验中,96%接受iMRI治疗的患者获得了GTR,而对照组为68%。当发现残留肿瘤时,获得iMRI可扩大肿瘤切除范围,显著提高EOR(图6)。
 
四级胶质瘤成像
  图5。功能性核磁共振成像。(A)术前左运动带附近病变的造影后图像;(B)刺激右臂时的功能MRI图像;(C)描述性命名部分功能磁共振成像表现。

四级胶质瘤术前
  图6。(A)术前轴位T1增强肿块;(B)术中轴向T1,造影未见残余肿块(GRT);(C)肿瘤组织5-ALA荧光
 
  脑肿瘤手术的最新进展之一是使用5-ALA荧光引导手术。5-ALA在手术前4 - 6小时口服给药并渗透血脑屏障聚集在恶性胶质瘤细胞中,在那里它被代谢成一种荧光代谢物,在蓝光下发光,这使外科医生能更好地工作识别增加肿瘤切除率(图6)。
 
  INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员巴特朗菲教授四级胶质瘤病例一则
 
  国内治疗结果:第一次手术后右侧脑桥部位残余3.5x3.3x2.9cm占位,正常脑干被挤压变薄向左侧移位。同步放化疗效果不明显,症状进一步加重,出现吞咽功能障碍。
 
  德国INI治疗结果:手术切除了95%以上的大部分肿瘤占位,为保护大脑正常功能,与脑干关系密切的残余部分采取保留。术后当天患者苏醒,神清。术后一周被要求进行下床康复训练,并进行吞咽功能康复训练。术后第20天,患者神清,恢复良好,能自主进流食。
 
  德国手术前后影像资料对比
四级胶质瘤最长寿命
  右侧脑桥部位残余3.5x3.3x2.9cm占位,正常脑干被挤压变薄向左侧移位。
 
  巴特朗斐教授为其切除大部分肿瘤占位,切除率95%以上。为保护大脑正常功能,与脑干关系密切的残余部分采取保留。
 
  国际盛名的儿童神经外科专家James T. Rutka教授提出四级胶质瘤新疗法
 
  尽管肿瘤全切有很多优点,但当肿瘤位置较深,实现全切几乎是不可能的,当有多病灶的肿瘤,或当病人的功能状态很差无法接受外科手术时,应该考虑次全切结合放化疗或者新疗法。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、国际盛名的儿童神经外科专家James T. Rutka教授在《人类胶质瘤的分子生物学》论文中表示:这些疗法是自限性的,因为神经胶质瘤细胞对疗法的内在抗性,以及病变的弥漫性浸润。现已知道,恶性神经胶质瘤是由许多公认的遗传改变,癌基因激活和抑癌基因失活引起的。这些遗传改变会破坏关键的细胞周期,生长因子激活,凋亡,细胞运动,和导致表型变化和肿瘤转化的入侵途径。这些领域中的每一项研究都发现了潜在的治疗靶标,这些靶标有望用于疾病控制。现在可以使用几种转基因和基因剔除策略对胶质瘤进行保真度和可重复性建模。转基因小鼠模型促进了各种治疗策略的测试体内。最后,对假定的脑肿瘤干细胞(脑癌中的肿瘤起始细胞)的认识提供了一个诱人的目标,通过它我们可以消除脑肿瘤的来源,从而提高功效,并且对正常组织的毒性较小。其实验室在研究脑肿瘤生长和侵袭的机制方面颇有成就,并在Sunnybrook健康科学中心和多伦多大学生物材料和生物医学工程研究所的合作下,正在设计一种基于纳米颗粒的输送系统,作为治疗胶质瘤的一种新方法。
 
  总的来说,HGGs预后较差,但在最近几十年的治疗中取得了小的进展。对于这些新诊断的患者,有一个完善的护理标准,从最大限度的安全切除开始,以确定诊断,减轻症状,并为进一步批准和实验治疗奠定基础。对大多数患者来说,放化疗和维持化疗耐受性良好,不会对生活质量产生负面影响,尤其是在对患者和护理人员进行全面教育和积极主动的情况下预防症状的方法。INC国际神经外科医生集团一直致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高,同时针对高端人群及脑胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、脑海绵状血管瘤等脑肿瘤和神经外科系统疾病,提供国际前沿的诊疗策略和手术方案。想要预约咨询国际教授需要通过INC国际神经外科医生集团。
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