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胶质瘤手术后遗症预防

编辑:INC|发布时间:2019-12-27 09:28|点击次数:

  残留的肿瘤体积和切除范围(EOR)是胶质母细胞瘤患者长期生存的重要预测指标,越来越多的证据也支持总全切除在低度胶质瘤(LGGs)患者生存中的作用。尽管如此,必须权衡手术并发症的风险与获得完全切除的益处,尤其是对于位置较深的肿瘤。一组对对16530名接受恶性神经胶质瘤手术的患者的研究发现,在3.4%的患者中至少发生了一种手术并发症,而与医院相关的并发症(如手术部位感染)的风险为4.5%。并发症发生率受多种因素影响,包括但不限于肿瘤特征,外科医生经验,患者合并症,年龄和手术设备。因此,至关重要的是找出最小化手术风险的方法。并发症可分为原发性/直接性(由于组织切除)或继发性/间接性,并可进一步按照严重性,时间顺序(急性,亚急性,迟发性)或地理位置(局部,区域,全身)进行分类。并发症可能很小或可能使人衰弱,并且对患者的生活质量产生巨大影响。在下一章中使用的分类方案将并发症的特征描述为局部,区域与系统性。局部并发症是由雄辩的大脑内部或附近切除皮质或束带引起的,包括例如由于对原发性运动皮层的损害而导致的运动无力以及血管牺牲和术后血肿引起的中风。区域性并发症包括癫痫发作,脑脊液(CSF)泄漏,气脑,脑膜炎,del妄和潮气。系统性并发症包括但不限于深静脉血栓(DVT),肺栓塞(PEs),急性肾损伤(AKI),败血症和肺炎。胶质瘤手术后遗症预防策略。 相关阅读:“死神”胶质瘤,是否能治好?  

  胶质瘤手术后遗症预防

  实现保障功能的高切除率需要经验丰富的神外医生

  要想保障手术的高切除率,尤其是大脑比较深的位置,如何完美地实施这种高风险手术,如何避免偏瘫、呼吸障碍、吞咽困难、失明等临床上极易出现的术后大脑功能损伤是永恒的话题。

  INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员德国汉诺威的国际神经科学研究所(INI, International Neuroscience Institute)的血管神经外科主任巴特朗菲(Helmut Bertalanffy)教授极为擅长高难度、高风险位置的安全前提下的肿瘤全切术,若干年来为中国及全世界高难度患者提供了无数个安全、完美、极高质量的手术,其中大多是世界范围内手术难度极大、手术风险极高的手术(如脑干、丘脑、垂体、中脑、基底节区、鞍区、视神经、延髓、脊髓等“手术禁区”内的肿瘤切除术),且无一例外保持极高的切除率和对神经功能极小的损伤和极短的康复时间,甚至每年都有世界各国政要到INI进行神经外科治疗。

  2、先进术中成像技术的应用

  神经系统缺陷与总体预后差和寿命降低有关。但是,有许多成像方法和技术可以帮助进行术前或术中计划,以提高EOR,尤其是对于处于挑战性位置的复杂神经胶质瘤。例如扩散张量成像,可用于描绘白质束并建立三维图以进行术前可视化。基于任务的功能性MRI(fMRI)也可用于识别与雄辩的大脑相对应的皮质和皮质下激活区域。

  术中MRI(iMRI),5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光和术中超声检查等方法也可能有助于识别肿瘤边缘。尽管iMRI昂贵且可能耗时,但已证明与传统的神经导航相比,它具有更高的EOR和无进展生存期(PFS)。尽管常规的神经导航有助于肿瘤的初步定位和手术方法的优化,但准确性受横截面成像的切片厚度,跟踪方式,患者图像的配准,尤其是手术过程中的脑移位的影响。新型的神经导航平台将能够将包括fMRI和DTI在内的多模式成像与MRI数据相结合,以进一步改善术前计划。

  诸如5-ALA和荧光素之类的染料也已显示出可增强EOR。ALA的效用在一项针对243例高级别神经胶质瘤手术患者的随机对照试验中得到了证明。接受ALA的患者的总全切除率显着更高(65%比36%)和6个月PFS更高(41.7%比21%)。术中超声可以很容易地与其他任何描述的技术相结合,并且已被证明可以增加获得大体全切除的可能性,尤其是对于单发和皮下病变。

  3、清醒开颅术可显著减少术后神经功能缺损

  尽管严格的病人筛选是成功的关键,但采用清醒开颅术可显著减少术后神经功能缺损。在患者清醒或睡着的手术过程中,对大脑的电刺激已成为外科医生武器库的常规部分,用于划定安全切除肿瘤的边界。许多外科医生已经报道了术中标测在保持神经功能方面的价值。1990年至2010年间发表的90篇报告的文献综述表明,使用术中刺激后,术后神经功能缺损显着减少,总总切除率显着增加。患者可以很好地接受清醒开颅手术,但并非万无一失,因为尽管阴性图谱仍会持续发生神经功能缺损。这些缺陷是否是缺血的结果,局限在沟深的皮质功能,受损的白质束或其他某种机制尚不确定。

  4、术前计划的制定

  除了大程度地减少对重要功能区域的大脑的损害,防止对大脑的血管结构的伤害也很重要。恶性胶质瘤是高度血管性肿瘤,存在于高度促血管生成的环境中。为了预防由于脑部血管结构受损而引起的并发症,术前进行计算机断层摄影(CT)或磁共振血管造影来确定血管在肿瘤组织内的位置可能有助于术前规划。对于包绕重要静脉动脉的肿瘤,肿瘤组织可能不得不被遗留下来。为了将血管痉挛的风险降到最低,如果动脉在肿瘤剥离后出现痉挛,可以使用罂粟碱浸泡的明胶海绵。

  肿瘤周围血管供应的中断可能导致医源性中风,这已被证明可使住院死亡率增加9倍。值得注意的是,术后MRI扫描中扩散受限的小区域并不少见。这是由于血流中断还是挫伤尚不清楚。然而,大动脉如大脑中动脉m4支的破坏可能导致肿瘤以外的局部缺血。这些分支倾向于位于脑沟内。与动静脉畸形一样,外科医生明智的做法是打开脑沟,使为肿瘤供血的分支凝固,并保留为正常大脑供血的主干。当手术在什么看起来是一个紧凑的恶性肿瘤,这是很常见的大血管周围的沟肿瘤。在大脑外侧裂周围的低级别肿瘤上进行手术时,外科医生应该通过脑回顶部的开口来减小肿瘤的体积,保护肿瘤外的血管。

  胶质瘤手术后遗症:区域并发症

  癫痫发作,术后水肿,血肿,感染和脑脊液渗漏是更常见的区域并发症的例子,发生率约为1%至10%。过度的脑退缩和残留的肿瘤会导致严重的术后水肿,直到术后几天才可能达到高峰。局部水肿可表现为局灶性神经功能缺损,但严重的水肿可导致危及生命的跨膜疝。可以通过限制手术过程中的大脑收缩来大程度地减少术后水肿。残留的肿瘤,特别是残留的高级别肿瘤,是术后肿胀和出血的病灶,因此应切除尽可能多的肿瘤而不会引起新的术后缺陷。术后类固醇似乎减轻了术后水肿,但似乎与感染风险增加有关。术后严重水肿时可能需要抬头并使用渗透剂。

  引起缺陷的术后血肿发生的时间为1%至5%,并且可能受到凝血状态,止血,年龄,合并疾病的影响,并且常常残留肿瘤。因此,仔细的术前评估,包括对凝血状态的分析和患者病史的回顾,以及在病例结局时进行的细致止血,可能有助于降低术后血肿的风险。

  为了防止癫痫发作,可以在手术前后使用抗癫痫药。然而,预防癫痫发作的功效尚存争议。在我们的实践中,我们通常会增加对幕上肿瘤的癫痫预防。为了减少围手术期的感染,坚持无菌技术也很重要,包括使用理发器代替剃毛器进行脱毛,术前血糖控制,术中使用抗生素,小心闭合伤口,正常体温以及在饱和时更换敷料。高细胞外葡萄糖浓度已显示抑制中性粒细胞功能。通常,建议在围手术期给予胰岛素以保持血糖<180 mg / dL,以预防感染。脑脊液漏在颅后窝肿瘤中更常见,并通过精心的硬脑膜封闭可以降低发病率。术后切口疼痛也很常见,可以在术前使用普瑞巴林缓解。最近的一项随机对照试验表明,围手术期给予普瑞巴林150 mg BID可以降低术前焦虑,改善睡眠质量,并降低围术期疼痛评分,我们目前正在绝大部分术前开颅手术患者中使用该药物。

  胶质瘤手术后遗症:系统性并发症

  通过良好的临床实践行为,也可以降低全身并发症如DVT,PE,心肌梗塞和肺炎的风险。手术并发症与一般医疗并发症的风险显着相关。患有手术并发症的患者在手术前合并症的比率明显更高。在对20,000名神经胶质瘤患者的评估中,发生心脏并发症的风险为0.7%,呼吸系统并发症为0.5%,深伤口感染为0.8%,深静脉血栓形成(DVT)为0.6%,肺栓塞(PE)为3.1%,以及急性肾衰竭(ARF)为1.3%。术后第1天开始进行DVT预防,密切监测呼吸状况和口服摄入量,推广采取诸如激励性肺活量测定等措施,

  可以采取许多措施来减少术后全身并发症的风险。术后颅神经胶质瘤患者的静脉血栓栓塞(VTE)率高于其他类型癌症的患者(3.5%)。同时使用机械和化学预防措施可降低风险;间歇性气动压缩装置与肝素的预防相结合比单独使用任何一种方法更有效地预防VTE。一项回顾性研究表明,术后24小时或48小时皮下注射肝素时,出血并发症的发生率没有统计学上的显着增加,但DVT的发生率从16%降低到9%。控制血压可以减少术后出血的风险;一般来说,术后头24小时的收缩压保持在<140 mm Hg收缩压。在我们的实践中,我们通常为所有术后颅骨切开术小于160 mm Hg的患者维持收缩压,并在术后24小时开始化学预防。

  总而言之,重要的是要了解开颅手术和肿瘤切除术后的围手术期并发症以及影响发病率和死亡率的因素,以使外科医师更佳地选择手术策略以帮助患者最大收益。

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