岛叶胶质瘤越早手术越好?肿瘤比较小的时候,症状不明显,多数患者惧怕手术,存在侥幸心理,实际上肿瘤会逐渐增大,且该部位的肿瘤还会向深部侵犯,破坏基底节区一些重要功能...
岛叶胶质瘤越早手术越好?肿瘤比较小的时候,症状不明显,多数患者惧怕手术,存在侥幸心理,实际上肿瘤会逐渐增大,且该部位的肿瘤还会向深部侵犯,破坏基底节区一些重要功能,或向颞叶内侧、颞叶和额叶底部发展,最终发展为一个复杂的、侵犯多部位的肿瘤。因此,岛叶肿瘤应在发现后尽早手术,在手术范围不那么广,手术难度不那么大的时候,争取将肿瘤切除。若患者不愿意手术,在病情允许的情况下,要严密监测,不能任由病灶发展到出现临床症状,再进行影像学检查。
研究背景
岛叶胶质瘤切除具挑战性。肿瘤切除可提高患者生存率,但扩大切除范围,可增加神经功能障碍的风险。岛叶
胶质瘤手术策略随着胶质瘤生物学、皮质下白质解剖和显微外科技术的进步而不断发展。美国凤凰城巴罗神经研究所常青藤脑瘤研究中心神经外科的Colin J.Przybylowski等回顾文献,讨论最大限度切除岛叶胶质瘤的手术技巧。文章发表于2021年2月的《J Neurooncol》杂志。
研究方法
作者在PubMed上检索1990年至2019年发表的有关岛叶解剖、岛叶胶质瘤切除技术和岛叶胶质瘤手术预后的文献,撰写综述主要围绕两个问题:①根据岛叶解剖选择岛叶胶质瘤手术入路;②应用脑地形图和其它辅助技术提高岛叶胶质瘤的手术效果。
研究结果
早期、积极手术切除岛叶低级别胶质瘤可控制癫痫、取得良好预后。对岛叶高级别胶质瘤,扩大切除范围可以提高总生存率,切除范围达80%以上可能对新发和复发胶质瘤都有显著的疗效。因此,在安全范围内最大程度切除岛叶胶质瘤是手术治疗的首要目标。
1.岛叶解剖:岛叶类似一个倒金字塔结构,位于外侧裂深部,由额叶、颞叶和顶叶覆盖。岛叶由大脑中动脉(MCA)M2段发出的岛叶皮质支供血,通过外侧静脉网至浅表静脉回流。岛叶功能与边缘系统、感觉和认知模式相关。岛叶前部-腹侧皮质连接杏仁核、扣带回皮质和眶额皮质,在情感和嗅觉功能中发挥作用。背侧新皮质参与感觉功能,接收大量丘脑和皮质感觉传入,在味觉、体感和副感觉传递中发挥作用。此外,本体感觉,如饥饿、疼痛、口渴等的丘脑传入纤维也分布到岛叶内;岛叶参与认知功能,如注意力、记忆和语言处理等。在优势半球,岛叶周边脑叶的语言网络覆盖于岛叶皮质;钩状束和额叶枕下束延伸至岛叶皮质下更深的区域。岛叶内侧是基底神经节和内囊,以及穿过纹状体的动脉。MCA M2段的短穿支供应岛叶,M2长穿支穿过岛叶到达放射冠,供应皮质脊髓束。
基于解剖学的岛叶胶质瘤Berger-Sanai分类法将岛叶分为四个区域,前后由一条平分Monro孔的线分界,上下由外侧裂为界。侧裂周边语言网络分布在I-III区(Zones I-III);II区(Zone II)是初级运动、感觉区域;III区(Zone III)是Heschl’s回;IV区(Zone IV)是深纹状体动脉区域。这些分区有助于判断切除范围和并发症。
2.手术入路:主要入路有两种:
经侧裂入路:可完全暴露岛叶,尤其对切除I、IV区的前岛叶胶质瘤,有很大的优势,可以保留优势半球的额颞盖,将语言功能损伤风险降至最低,但是侧裂后部的分离较困难。
经侧裂入路
经皮质入路:通过该入路,对于局限性岛叶胶质瘤可进行清醒麻醉下语言区定位;皮质下电刺激识别肿瘤内侧面的内囊。对于体积较大的胶质瘤,可通过非功能皮质多处皮质切口切除肿瘤,从而保留皮质功能和岛叶皮质上的重要血管。经验丰富的外科医生可以识别与语言功能相关的重要白质纤维束,如弓状束和额枕下束。
经皮质入路
作者认为,经侧裂入路适用于I、IV区的前岛叶胶质瘤。为获取较大的暴露,需要牵开岛盖,但可能压迫MCA M3段的分支导致脑梗塞。对于位于II或III区的较大岛叶胶质瘤,倾向于选择经皮质入路,降低术后脑缺血发生率。巨大岛叶胶质瘤总体生存率低,而且手术容易损伤功能区,经皮质和经侧裂联合入路是最佳选择。首先,经侧裂切除岛叶前部肿瘤,同时避免损伤岛盖。然后,根据术中运动和语言功能定位确定安全的皮质入口,切除岛叶后部肿瘤。最后,借助术中导航和皮质下电刺激,将肿瘤的内缘从内囊上分离。
fMRI和弥散张量成像(DTI)可作为安全切除岛叶胶质瘤的重要辅助手段。fMRI可在术前对优势半球的语言功能区定位,在术中皮质刺激时识别语言区。DTI结合术中导航和皮质下电刺激,识别肿瘤内侧面的运动功能区域。术中MRI可弥补导航移位的缺陷与评估内侧肿瘤残留程度。此外,5-ALA荧光等也有助于高级别胶质瘤的手术切除。
研究结论
总之,岛叶胶质瘤的手术策略取决于胶质瘤的分子生物学、解剖学和临床等各种因素,最大限度的安全切除以提高患者的生存期是手术首要目标。手术技巧的掌握与术中辅助技术的结合可以优化手术方案。总体来说,治疗岛叶胶质瘤需要熟练的手术技巧和策略。
- 文章标题:J Neurooncol:岛叶胶质瘤越早手术越好?早期、积极手术切除可获得良好预后
- 更新时间:2022-06-21 17:57:32
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