脑瘤开颅手术时拉小提琴，术中唤醒手术成功保留运动神经-INC国际神经外科医生集团

　　据《镜报》今年2月18日的报道，英国一名小提琴演奏家达格玛·特纳在接受脑部手术的同时演奏小提琴，成功避免了手术对神经的损伤。

　　新闻中指出，53岁的达格玛在2013年的一次交响乐演奏中癫痫发作，之后被诊断出患有脑瘤。虽然她接受了放疗，但随访检查报告表明肿瘤细胞仍在扩散，必须进行开颅手术切除。今年1月份随即进行了开颅手术。这场伴随着小提琴演奏的手术让无数人惊叹，其实这就是一种开颅手术新技术——术中唤醒手术。术中唤醒手术并不罕见，但是想要成功完成对神经外科医生团队及外科设备都要求极高。

脑瘤开颅手术

　　图片来源：《镜报》视频截图

　　达格玛为什么需要术中唤醒手术成功？无独有偶

　　肿瘤位于达格玛脑部右额叶中，然而大脑的右额叶负责控制左手的精细运动。达格玛担心做了手术会影响自己拉小提琴，于是请求神经外科医生、钢琴演奏家基尤马尔斯·阿什坎教授帮她找出影响手部运动的区域，不要切除。

　　这场开颅手术过程中涉及控制手部动作和协调的神经，医生要求达格玛手术时拉小提琴，以确保在毫米级精确的手术过程中控制手部精细动作和协调性的大脑部位不受损害。

　　负责本次手术的医生表示，这是第一次有患者在动手术时演奏乐器，手术很成功，我们成功移除了患者超过90%的肿瘤。

　　据悉，此前美国25岁的珍娜·沙瑞特（Jenna Schardt）也在开颅手术中进行了直播，她因导致癫痫的畸形血管在语言区附近，所以手术中她必须清醒并保持说话，以便帮助医生分辨相关血管。

　　除此之外，术中唤醒术也从国外传到国内，国内一些神经外科医院也陆续开展过术中唤醒术。

　　什么时候需要术中唤醒手术？优势有哪些？

　　术中唤醒手术指的是神经外科医生在病人清醒但服用镇静剂的情况下进行许多脑瘤手术。这一过程被称为术中大脑映射，或术中唤醒手术。它使神经外科医生能够切除本来无法手术的脑瘤，主要适应如下两种情况:

　　·它们太靠近大脑控制视觉、语言和身体运动的功能区域

　　·手术会导致严重的功能丧失。

　　术中唤醒手术的优势：提高患者远期生存率和生活质量

　　1、保留重要神经功能：外科切除功能区病灶时，利用直接电刺激技术（direct electrical stimulation，DES）能够更易于监测运动功能，但用于其他功能的定位难度却较大。例如对语言功能的保存需要进行全面的评估，这包括内容、流畅性、命名、理解等，而语言功能的细微变化远比运动功能的微小变化更不易察觉，因此其功能监测和定位仅单纯利用DES是无法进行良好评估的，而结合AC技术，患者术后语言功能保留率甚至可以高达98.9%。此外，还可以更好地保护视神经，有助于保留感觉功能与视觉空间关系识别功能。

　　2、协助确定病灶切除范围（extent of resection，EOR）：在现代神经外科手术中，为确定EOR，已经建立了多种辅助措施，例如肿瘤5。氨基乙酰丙酸荧光染色法、术中MRI、术中超声和导航系统等，但如果病灶位置比邻功能区，与全身麻醉（general anesthesia。GA）下手术相比，AC技术明显有利于病灶的积极扩大切除H1。AC技术旨在更大程度保留重要神经功能的基础上，更大程度地切除病灶。而临床数据也支持此观点，认为AC技术与EOR更大、同时术后神经功能损伤发生率更低有关。

　　3、提高生存率和生存质量，降低治疗成本：清醒开颅术除了能够降低术后住院天数的直接成本外，由于病灶更大程度地被切除和重要神经功能得以更好地保留，所以患者术后职业能力相对较高，进而可以降低患者间接治疗成本。关于AC技术与治疗成本效益的关系，更多见于国外的研究，而我国的相关研究目前较少。

　　在INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科权威杂志《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院Sickkids大外科主任及脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授的《Pediatric awake craniotomy and intra-operative stimulation mapping》论文中，综述了其关于小儿清醒开颅术的临床经验。报告了10名儿童脑瘤或癫痫患者在进行了清醒开颅术和术中定位后，所有患者术后均无永久性神经功能缺损。在左额叶语言区有癫痫病灶的病人术后有轻微的语言困难，但症状逐渐改善。随访时间从6个月到27个月不等。儿童清醒开颅术与术中定位是一种精确，安全，可靠的方法，允许切除病灶功能区域。

资料来源：Journal of Clinical Neuroscience 21(2014)1891–1894

　　术中清醒手术的历史：源于国外，又高速发展于国外

　　1874年，R·巴塞洛产生了人类第一个使用电刺激的大脑图谱。十年后，霍斯利将电刺激应用于人体皮层，以定位局部麻醉下癫痫发作的来源。Davidoff(1934)开始将局部麻醉与镇静相结合，而Wilder Penfield在轻度电流作用下使用镇静来定位癫痫活动的来源，可能会移除或破坏特定的脑组织。他主张患者在手术过程中保持清醒和警觉，以便在癫痫发作时，患者就先兆、运动无力或感觉变化向外科医生发出预警。他的技术只在电刺激试验后才使用镇静药物，这种方法通常是成功的，可再生的，并被全世界的癫痫和脑瘤手术所接受。20世纪50年代，Pasquet在局部麻醉试验后尝试全身麻醉。

　　清醒开颅手术麻醉护理标准的第一个重要变化可以追溯到1959年，当时De Castro和P Mundeleer引入了神经轻麻醉(氟哌啶醇和苯哌啶)。在1988年，Archer研究了354例清醒的癫痫皮质切除术。四年后，DL Silbergeld发表了他在清醒开颅术中使用异丙酚镇静的里程碑式的研究。Silbergeld的研究工作在很大程度上被认为是清醒颅切开术领域的第二大进步。

　　国外神经外科的高速发展也同时催生了一波出国看病潮

　　一是寻求新疗法、新药，对于一些肿瘤的新药、新疗法，目前国内没有，或者引进还需要很长时间。国际神经外科医院除了看病，一般也非常注重科研，比如加拿大多伦多大学儿童医院，拥有2000多名科研人员的病童科研院(SickKids Research Institute)，每年都会有许多新药、新疗法出来。

　　二是国内外五年癌症生存率差距较明显。目前，对于大多数种类的癌症而言，美国、加拿大、德国、日本、法国等发达国家的5年生存率仍然居世界前列。对于患者来说，在这些发达国家看病，给他们的希望是更大的。

　　三是技术和设备的差异。西方发达国家是西医的发源地，特别是欧洲，西方的的神经外科已经有一百多年的快速发展历史。特别是脑瘤的一线治疗手段，神经外科手术是非常成熟的，国内许多手术术式和方法，都是模仿学习西方国家的。另外在医疗设备上，像脑瘤主要手术设备显微镜，一般都是引进的德国的，像国内也有自产的显微镜，但鲜有人听说有国内医院使用。

　　四是寻求更好的生活质量，中外医疗的差距，主要体现在服务上。国内医院一般注重医疗，不注重服务，病人普遍缺乏尊严。当然这也主要是由于中国是人口大国，医院患者实在太多，人满为患。而国外一般一个专家可能一天只看一个病人，专门为一人服务，患者有更多的时间和医生交流，所以高端患者愿意用钱在国外获得知情权和生命的尊严。

　　INC国际神经外科医生集团：在过去的几年里，我们已经看到了这种清醒的开颅手术的成功应用，由于脑成像技术的进步，复杂的麻醉药精确监测病人的反应和良好的结果。随着神经外科知识、经验和技能的发展，技术的进步继续帮助塑造外科和医学的进步。如果您正在面临着国内无法手术或手术风险大的情况，想出国就医但又不知从何下手、毫无头绪，可以考虑通过INC国际神经外科医生集团与世界大师级的神经外科专家取得联系并诊断和治疗，INC将为竭尽全力帮您赢得新的生机和希望。

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