INC之日本Takeshi Kawase教授：鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术-INC国际神经外科医生集团

　　在2019年11月的第二届上海同济神经外科论坛上，INC世界神经外科顾问团成员、Kawase入路创始发明者、Kawase三角区的发现及定义者日本Takeshi Kawase 教授受邀发表学术讲演。与此同时，应邀出席此次学术盛会的INC国际教授还包括世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授；世界立体定向与功能神经外科学会主席JoachimK. Krauss教授；德国神经外科协会前主席、德国神经外科学院前院长Volker Seifert教授。

Kawase

　　教授是世界神经外科联合会终身荣誉主席（2014年至今），也是神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者，堪称为“世界神经外科巨匠”。会上，Takeshi Kawase教授为大家带来了精彩的演讲：鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术。以下为演讲视频的内容：

takeshi kawase 教授

　　早安，女士们，先生们。能够再次遇到你们是我莫大的荣幸。我去年也来了这里，还和同济大学的一些教授拍了个合影。非常感谢你们的热情招待。也非常感谢同济大学所有同僚付出的努力。今天我的讲课主题是“鞍旁肿瘤--基于脑膜解剖的微创性手术”。

　　我们经常会碰到鞍旁肿瘤在手术中难以切除的情况，对于一个外科医生而言，这个区域的脑膜在鞍旁海绵窦肿瘤的切除术非常重要。所以如何在手术中保存脑膜，是十分重要的。通常来说，这个区域存在4种肿瘤。

　　所以，大家认为左上方这个图是什么肿瘤呢？这个肿瘤从鞍旁开始侵犯后颅窝，基本可以确定，这个是神经鞘瘤，从Meckle 腔系长出来。那么右上方是个什么肿瘤呢，同样起源于鞍旁间隙，并侵入后颅窝。这个是脊索瘤，和神经鞘瘤完全不一样的肿瘤。左下方这个是什么肿瘤呢？这个是血管瘤，完全位于海绵窦内。右下方这个是脑膜瘤。

　　所以，我们说的这四种肿瘤类型完全不同，这张描绘了在这四种肿瘤中，硬脑膜所在的相对位置。脑膜可分为两层，图中Men Dura是内层，Periost Dura是外层，在海绵窦，两层脑膜是分开的。神经鞘瘤位于两层脑膜之间，并非位于海绵窦内。而脊索瘤主要位于硬膜外间隙，当然偶尔也会侵犯至硬膜内，但主要还是位于硬膜外间隙。血管瘤则完全位于海绵窦内。脑膜瘤，主要位于硬膜下间隙，但有时也起源与海绵窦，也就是说两种都有可能。所以不同的肿瘤位于不同的间隙内。

　　脑膜是较为有力的脑保护结构。所以了解脑膜的解剖，从而手术中尽可能保留脑膜的完整，这就是我们所说的微侵袭手术。我认为微侵袭手术并不是骨瓣的大小，而是如何去保护这些脑膜。

　　所以，我先讲了脑膜的解剖，这些知识从来没有在术中出现，甚至在Rhoton神经解剖学中也没有提过。硬脑膜分两层，在海绵窦两层完全分开。Men Dura和Periost Dura，他们都是鞍旁的重要组成部分。在脑膜间结构中，每一个颅神经都被内层的脑膜包绕，就像蛛网膜一样包绕。例外的是外展神经，外展神经和其他神经分开，单独的从海绵窦内颈内动脉海绵窦段外侧穿过。所以如果你将内层脑膜保留完整，你就能在手术中很好的保留颅神经。

　　这是一个经典的颞下入路。通过颞下入路，你需要剪开硬脑膜两次，入颅一次，鞍旁切肿瘤一次，才能完全够到肿瘤。那么为什么要两次剪开硬膜才能到达鞍旁肿瘤呢？为什么不能从硬膜外走呢？这是Dolenc很多年前创做的手术入路解剖示意图。硬膜外，或者准确的说法，应该是硬膜间入路。图中白色的是外层脑膜，你可以看到鞍旁的脑膜已经完全分开了。

　　这是个鞍旁的断层解剖示意图。这些是颅神经，这些是内层硬脑膜，你可以看到，颅神经和脑膜的间隔十分清楚，所以很容易就可以将两者分开。这张图中，硬脑膜被移除了，展现出完全都是颅神经。这里是视神经上间隙，三叉神经的V1,V2和V3，你可以看到，神经仍然被脑膜内层包绕，所以手术中只要保存内层脑膜，神经就能很好的保存，也不会穿破海绵窦。

　　这是我在1996年的研究，画的是内层脑膜的分布。海绵窦中的神经完全被内层脑膜包绕，所以，只要你能很好的保存内层脑膜，就不会穿破海绵窦，神经就能很好的保存。

　　这是三叉神经鞘瘤及其周围解剖结构的示意图。肿瘤完全被内层脑膜包绕，如果从颞下硬膜外入路去切除肿瘤，可以非常轻易地够到肿瘤，且不影响颞叶。这是硬膜外颞下入路的另一个示意图，如果走硬膜外，你完全可以在不暴露颞叶的情况下到达肿瘤，因为也不会对颞叶造成任何损伤。这种理念对于鞍旁肿瘤的手术是非常有用的，这是一个示意图，图中显示了一个哑铃型的肿瘤，诊断是三叉神经的神经鞘瘤。我们看到Meckel's 间隙在肿瘤的影响下变得完全开放。你可以选择颞下硬膜外入路，但是我想介绍以Dolenc + 颧弓入路，这种入路尽量减少对于正常组织尤其是颞叶的影响。

　　这张示意图显示颧弓切除手术示意图，全程只要20分钟，然后将分离的颞肌稍作牵拉，你就可以在不牵拉颞叶的情况下，得到充分的手术空间，非常简单的在硬膜外的空间到达鞍旁。

　　在移除了颧弓后，这是我做的一个微创手术，用于展示这一技术。我们看到，脑膜是完整的，现在我们看到了肿瘤，肿瘤表面被脑膜内层包绕，现在我们打开内层，就能将肿瘤充分暴露。所以整个手术非常方便，没有打开脑膜，牵拉颞叶，就完全将肿瘤暴露并切除。我们可以看到，将肿瘤整块拿下，这是一个被肿瘤扩大了的Meckel's 间隙，白色的是脑干。我在手术中确认了这是动眼神经、脑干及其他结构，包括动眼神经，以及对侧的动眼神经。这是这个手术如何可以展示的全部的后颅窝解剖结构。因为这个病人的肿瘤已经把Meckel's 间隙打开了，所在这个病例中以没有必要去切开小脑幕去观察后颅窝结构。

　　这张片子反应了手术后的样子，我们看到，颞叶没有受到任何损伤，因为我们走的是硬膜外入路。Meckel's 腔内的肿瘤也完全被切除。同样，对于外展神经也没有损伤。因为我们之前提到，外展神经走行于海绵窦内，因为我们没有进入海绵窦，所以没有损伤。

　　这是另一个例子，一个非常年轻的女性，26岁，没有结婚。她的症状是面部感觉减退，磁共振发现，肿瘤的主体位于中颅窝，向后延展到了后颅窝，但是Meckel's 腔非常的狭小。中颅窝的肿瘤一直延伸到颞下窝，且到了颅外。所以这个肿瘤横跨三个腔系，包括颞下窝，中颅窝和后颅窝。

　　这是沙漏型的大型神经鞘瘤，其颈部非常的狭窄，主要是由于Meckel's 腔非常狭窄所致，所以我必须术中将天幕剪开。因此我选择了一种我叫做经颧弓经岩骨”的入路，因为我同时用了经颧弓入路联合经岩前入路。这是手术的示意图。图中的上部是颧弓，已被我切除，我向下一直到达了颞下窝，这里是中颅窝，在剪开小脑幕后，我就可以到达后颅窝了。那么，通过这个入路，三个窝都可以看到了。所以，这种联合手术入路对于这种侵犯三个颅窝的肿瘤非常有用。

　　肿瘤切除后我可以同时观察颞下窝，中颅窝和后颅窝。手术后的，我们发现肿瘤全切，没有滑车神经损伤。总结，三叉神经鞘瘤可以通过硬膜外（硬膜间）入路非常安全的被全切。Gamma刀不应该成为我们治疗三叉神经鞘瘤的第一选择。

　　这是第二种肿瘤，脑膜瘤。脑膜瘤和神经鞘瘤比起来，手术难度更大。这个病人，鞍旁的脑膜瘤，侵入到了海绵窦。

　　所以手术如何做呢？首先，我磨除了前床突，磨除视神经管顶壁，显露颈内动脉C3段。通过这种方法，肿瘤被彻底分离，我看到颈内动脉的C3段了，这样我就知道颈内动脉的深度，那么颈内动脉的其他段也就比较容易被找到了，我也可以在手术过程中想象出颈内动脉相对于肿瘤这样走行，随后将其充分暴露。这个肿瘤被和硬膜一起完全切除，没有遗留一点点，非常简单。此外，我也完好的保留了覆盖在颅神经表面的内层脑膜。因为内层完全覆盖颅神经，所以需要完好的保存内层。外层的缺失，我们用肌肉瓣进行修复。

　　这是术后的片子，肿瘤被完全切除，颈内动脉保留完整。海绵窦并没有打开。这是一个岩斜区脑膜瘤，横跨中后颅窝并侵犯麦氏腔和中颅窝。对于这种肿瘤，通常我们选用岩前入路。这是岩浅大神经。通过这个技术，后颅窝的肿瘤可以被切除。这是局部解剖的解析，Meckel's腔在这里，后颅窝在这。所以这个肿瘤不单单侵犯后颅窝，也侵犯了Meckel's腔，这是中颅窝的肿瘤，这个病人小脑幕被剪开，滑车神经被迫牺牲掉。通过剪开小脑膜，肿瘤被切除。

　　通过CT我们看到，肿瘤被全切。然而，这个脑膜瘤却非常困难。这是个完全不一样的脑膜瘤。这个脑膜瘤可能起源于海绵窦内，而不是起源于海绵窦外。海绵窦内来源的，并且侵犯硬膜下结构。这个病人的主要症状是复视，且视力受到影响。这个病人是我很多很多年前开的。在1990年的时候，我们曾经非常积极的去切除这个肿瘤。

　　但是我发现，这种海绵窦内的脑膜瘤，其特性和其他硬膜下的脑膜瘤完全不一样。这种起源于海绵窦内的脑膜瘤，它和颅神经黏连地太密切，所以很难完全地将肿瘤与神经分开。

　　这是我在1995年做的手术。这是三叉神经、动眼神经，你可以看到，肿瘤已经被移除，但是我很遗憾的说，这个肿瘤并没有被全切，可以说是次全切除吧。

　　这是手术后的片子，看着非常好，但是有一点附着于颅神经的肿瘤还是残留了。那么病人情况如何呢？病人存在外展神经麻痹，因为肿瘤与神经粘连紧密，外展神经保留起来非常困难。所以病人像这样存在着外展神经麻痹和视力障碍。

　　数年后，我们尝试改变我们的治疗理念。对于像这样的原发性海绵窦内脑膜瘤，我们选在用Gamma刀治疗。在Gamma刀治疗后的10年，脑膜瘤仍然非常好的被控制，所以我认为，Gamma刀仍然是治疗原发性海绵窦内脑膜瘤领先的方法。

　　在这个病例中，肿瘤起源于海绵窦内，同时向海绵窦的两层硬膜间生长，我们现在仅仅将向海绵窦外，硬膜夹层内的肿瘤切除，而不去处理海绵窦内的肿瘤。

　　这是对于鞍旁脑膜瘤的总结，脑膜瘤的切除并不容易。对于原发于海绵窦内的脑膜瘤，我们推荐放射治疗。对于继发的，侵袭进入海绵窦的脑膜瘤，我们推荐外科手术将位于三叉神经外侧的肿瘤切除，剩余部分我们选择放射治疗。

　　接下来是血管瘤。不知道大家是不是对于这种肿瘤有治疗经验？这个病人的症状是记忆力明显变差，主要原因是颞叶受压。这个肿瘤很大，大概我们在15年前做了这个手术。血管瘤分为两种。在磁共振上的T2像，成均质样，这种表现是海绵窦型。这个肿瘤我们看到并不均质分布，这种是间质型。哪个类型手术难度大呢？。当然，海绵窦型更难手术切除。因为间质型血管瘤可以逐步一点点切除，并不会出太多血；但是对于海绵窦型，整块切除是非常必要的。因为一旦尝试肿瘤分块切除，出血将会很多。

　　对于这种肿瘤我们采取何种入路呢？以前我们会选择经Parkinsons’三角入路，从硬膜下进入，然后到了鞍旁再次切开硬膜。这是过去采用的入路。较近，我们不再采用Parkinsons’三角入路，但是会从硬膜外走。和三叉神经鞘瘤一样，我们选用颧弓颞下入路，从硬膜外走。这个录像显示我们切除血管瘤。在移除颧弓后，我们从硬膜外走，将脑膜中动脉烫掉。我们进入肿瘤后发现，出血非常厉害，即使用了止血纱，还是一直在出血。后来我们发现，出血并不仅仅从血管瘤来的，而且从海绵窦也来。较后，在肿瘤被彻底切除后，我们在硬膜外塞了点脂肪。

　　这是术后的CT。总结，血管瘤手术中的大量出血的风险较高，这种出血不仅仅来自于血管瘤本身，同样也来源于广泛开放的海绵窦。因为海绵窦被血管瘤撑开。所以即使切除血管瘤，血还会从海绵窦涌出来。所以不要尝试operate easily。

　　这是在手术后，外展神经损伤是主要并发症。我们发现，外展神经损伤是非常常见的并发症，接近半数病人在手术后会出现外展神经麻痹。所以手术指征是什么？如果患者术前就存在视力丧失或者复视，那么，手术可以尝试。如果病人没有症状，不要去碰它，保持复查就行了。

　　较后我们来谈谈脊索瘤。脊索瘤一般从硬膜外来源居多，或许和颈内动脉很近。所以，手术中不要轻易尝试将硬脑膜切开，尽量保留。这张图显示，我用颞下入路硬膜外途径到达肿瘤，这张图上显示我们已经到达了海绵窦内，这个肿瘤侵犯海绵窦内，在三叉神经的V2和V3之间，我够到了肿瘤。那后颅窝的肿瘤怎么办呢？

　　这是三叉神经的V3，这是岩骨先进，我采用kawase入路已经将岩骨去除，从而可以够到后颅窝。所以我能够在一次手术中完全看到鞍旁和后颅窝的肿瘤。这是手术后的片子，肿瘤没了，看着像完全切除了，但是并不是。

　　年后，这个脊索瘤又长了。我又开了一次，我又使用同样的入路，并且植入了人工骨，这次复发肿瘤的主体在颈内动脉内侧。这是2002年开的手术，内镜手术并没有那么发达。这是脊索瘤患者术后无进展生存期的生存曲线图表。5年后，超过70%的患者存在复发。

　　我之前总是选择不停地在手术。但是现在，我在10年前发现存在一种更为先进的手段，叫做碳离子放疗。全球仅在日本和德国存在这种技术，其生物学效应是质子刀（proton beam）的5倍。因为碳离子放疗的能量和布拉格峰更高。什么是布拉格峰呢？proton beam在进入皮肤15cm以下后，存在一种布拉格峰，碳离子放疗的布拉格峰宽度更窄。

　　这是一个脊索瘤患者的治疗案例，脊索瘤已经侵入脑干，也是2002年的病人，内镜技术在当时并不发达，所以我们仅仅切除了肿瘤的一部分。我仍然使用了颧弓岩骨入路，从硬膜外进入。

　　这张示意图显示我们使用了颧弓岩骨入路，从硬膜外进入，磨除岩尖，我们就能看到肿瘤了。这张CT显示手术后，脊索瘤的硬膜外部分被完全切除。我并没有切开硬膜。我发现，即使我们这么做了，肿瘤几年后还是侵入了下斜坡。所以，肿瘤可能会再次复发。所以，我为这个病人选择了碳离子放疗。碳离子放疗对于鞍旁的脊索瘤同样有效。这是放疗前后的照片，这个病人肿瘤并没有侵犯颅神经。

　　这张图显示了脊索瘤患者治疗后，5年无进展生存期。这是碳离子放疗组，这是其他放疗方法组，这是仅手术，但未放疗组。我发现碳离子放疗组仅有一例复发，且这一例并不是原位复发，而是通过转移方式在其他地方复发。我在2008年报道了这一发现。所以，术后对于脊索瘤患者的放疗非常重要。质子刀或者碳离子都是防止肿瘤复发的重要治疗手段。但是Gamma刀似乎效果并不好。采取开颅硬膜外入路手术或者是内镜手术，术中注意保护脑膜，联合术后有效的放疗，可以使脊索瘤得到极为有效的治疗。这是我的总结。经硬膜外到达鞍旁手术入路是我和Vinko一起33年来合作的成果。

　　参考资料：神外资讯