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核心区松果体区肿瘤如何安全切除?多种手术入路介绍

编辑:INC|发布时间:2020-03-11 22:07|点击次数:

  松果体区肿瘤是一种始于大脑中心的松果体内或周围的脑肿瘤。松果体肿瘤通常不会扩散到身体的其他部位。但它们可能会因继续生长并压迫周围组织而引起问题。随着肿瘤的生长,它会压迫或生长到大脑的附近区域。这会引起症状,因为它会使大脑的这一部分停止正常工作。症状也会发生,因为肿瘤会导致头骨内部压力的增加。特别是,中脑导水管正好位于顶盖前方,可受到肿瘤的压迫,导致梗阻性脑积水,这通常是这些肿瘤病人最主要的症状。症状可能取决于肿瘤的大小和位置,以及肿瘤生长的快慢。它们可能在几个月甚至几年内突然或缓慢发展。有些人可能没有任何症状。松果体区肿瘤的手术切除是最困难的神经外科手术之一。松果体区肿瘤很难通过手术切除。它们位于大脑的死亡中心,所以它们是离表面最远的结构,也很难到达--不管是哪种方法。更复杂的是,松果体区被大血管包围着。核心区松果体区肿瘤如何安全切除?

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松果体区肿瘤

  松果体区肿瘤治疗方案

  松果体区肿瘤早期的处理可能包含脑脊液分流术,因为急性梗阻性脑积水是一个最常见和主要症状。症状明显的脑积水,常急诊在床旁行侧脑室穿刺外引流术;在后续治疗中,内镜下三脑室造瘘术更优于脑室-腹腔分流术,特别是年轻病人,预期寿命长,ETV(内镜下三脑室造瘘术)能使病人避免很多VPS(脑室-腹腔分流术)潜在的并发症,如肿瘤细胞腹腔播散的风险。而轻度或无症状的脑积水则不需要处理,因为肿瘤手术切除后会重建脑脊液循环通路。

  决定肿瘤治疗方案的是肿瘤的病理类型;大约三分之一的肿瘤是良性的,因此通过外科手术全切后就有可能治愈。相反,生殖细胞瘤对放射线高度敏感,因此不需要手术治疗。

  组织活检或其它相关的检查:如脑脊液分析;对肿瘤的确诊和手术全切来说是有必要的,更为重要的是,通过这些检查,可以规避风险。但还没有公认的一致的方案去评估和治疗松果体区肿瘤。

  很多外科医生提出初步活检,一旦确诊,之后将行手术全切肿瘤。这种方法可以避免不必要开颅手术,但是这些确诊病人意味着需要进行2次手术(活检+手术);同样,由于临近的血管结构等,松果体区肿瘤穿刺活检引起的脑内出血风险高于脑组织的其它部位,且需要穿过多个组织结构,缺乏周围组织必要的压迫止血,导致松果体肿瘤病检有较高的出血率。

  内镜下组织活检和三脑室造瘘治疗脑积水可以配合进行,这在一次手术中既可以使肿瘤获得确诊,还可以治疗脑积水;

  这种入路还有一个优势,就是如果肿瘤病理符合手术,即可用作可能的通道来全切肿瘤。这种策略的缺点是来自脑室周围的肿瘤引起脑室出血的重大风险,同时,在没有一定程度的损伤穹隆体风险的情况下,经同一个钻孔行三脑室造瘘和组织活检有困难。

  核心区松果体区肿瘤如何安全切除?外科手术入路介绍

  松果体肿瘤有几种不同的手术入路,这个取决于肿瘤的位置和形态特征,还有外科医生的经验和习惯、舒适度。

  中线幕下小脑上入路

  这是松果体区最受欢迎的手术入路,也是神经外科医生最熟悉的手术方式。 因为大多数松果体肿瘤位于中线小脑幕下, 中线幕下小脑上入路提供了最直接的接近肿瘤的方式,大部分肿瘤位于大脑深部静脉的腹侧,所以这种手术方式提供了合理的暴露方式,而且远离大脑深部静脉,不容易对其造成损伤。

  坐位手术,利用重力的作用使小脑回缩,使得小脑表面有宽松的手术操作空间,术野内的血液和冲洗液的积聚可降低到最小程度。考虑到术中可能出现的空气栓塞和不舒适手术操作体位,所以坐位手术时,外科医生必须承受这些。目前坐位手术是松果体肿瘤合理的手术方式指征。该入路的缺点:手术通道狭窄和不容易分离肿瘤的下极,其被小脑吲部顶端覆盖;许多中线部位的桥静脉常常被切断;导致小脑静脉回流障碍,肿胀,影响深部的暴露。

  旁正中幕下小脑上入路

  这种通路常采用侧卧位完成,缓解坐位手术的缺点;而且只有横窦和小脑半球有损伤的风险,不需要对窦汇进行操作;如果利用小脑半球侧面和小脑幕之间的通路,只有少数桥静脉在该部位,而很多中线的静脉可以避免损伤。因为靠近中央的小脑幕表面是向下倾斜,包含中脑,其尾部到达手术通道,获得更大的手术空间和更好的操作角度;最后,如果需要,切开小脑幕可以更好的暴露肿瘤。

  枕部经小脑幕入路

  此入路需行单侧枕部开颅;可提供充分的手术暴露,对四叠体池,特别是向下向旁边扩散生长的大的肿瘤切除。四分之三的俯卧位或侧卧位将有助于利用重力牵拉非优势半球枕叶。头皮切口为正中旁直切口和枕部马蹄形切口,此正中垂直切口和U形切口在中线向左,其起始部位于窦汇水平,在上矢状窦和窦汇处分别钻2个骨孔,可以获得较高的骨瓣,暴露位于其下的静脉窦;腰椎穿刺释放脑脊液可以使脑组织松弛。

  从大脑半球间分离暴露直窦,便于毗邻小脑幕的分离;分离下矢状窦和大脑镰,有利于暴露更深部位;从上可见蛛网膜覆盖的肿瘤和四叠体池。

  此入路的缺点:包括解剖定位困难、适当的小脑幕分离、在深部静脉系统周围操作、枕叶回缩可能引起同侧视野偏盲。总的来说,这是一种有难度的手术入路,有引起很多正常结构损伤的风险。然而,如果肿瘤压迫推挤静脉严重和肿瘤位于深部静脉后方的情况时,选择经枕部小脑幕下入路是合理和安全的。

  经胼胝体后部入路

  此入路利用顶枕连接处的间隙,切开胼胝体压部,显露位于下方的肿瘤。外科医生在大脑内部的静脉间或沿着静脉旁操作;此入路提供最直接的到达肿瘤背侧和深部静脉系统;但是它可能引起局部离断症状;如果胼胝体压部没有受到肿瘤的影响,其仍有大脑内部静脉发生损伤的风险。

  INC国际神经外科医生集团:松果体区肿瘤病理类型多样,治疗方式各异,但万变不离其宗,其原则依旧是尽可能地减小肿瘤面积,控制其生长,从而尽可能获得长期生存。建议选择技术过硬和临床经验丰富的神经外科专家获取更科学、合适的治疗策略。若想寻求更先进彻底和更高切除率的手术方案,条件允许的话接受国际上非常擅长这类手术的大师级别专家治疗或许是一条新的出路。

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