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脑肿瘤能切多少,一台术中核磁能做的贡献到底有多大?

编辑:INC|发布时间:2019-11-13 15:05|点击次数:

“病灶难找,开颅手术风险太大”

脑肿瘤位置特殊,手术稍有不慎就会造成瘫痪”

“即使开颅也有可能分不清病灶,从而无法保证切除率”

……

从发现自家8岁的孩子华华有“颅内占位性病变”后,这些话便是最近他们各处求医经常听到的结果。

美国专家:要把肿瘤切干净,术中核磁是前提

“肿瘤为良性,我能为孩子实施手术并达到99%切除,但需要以术中核磁设备(iMRI)为必要前提,这能保障我尽可能地完整切除肿瘤病灶及肿瘤周围卫星病灶,确保没有残余。”同样面对华华的这个病例,INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、来自美国、时任世界神经外科学院主席的William T. Couldwell 教授这样表示。

事实上,这样的治疗建议对于INC来说并不意外,此前INC接诊的很多患者都曾为了保障更高的切除率,最终而选择去海外术中核磁设备更先进以及使用上更加成熟精良的知名医院接受手术,这其中有闻名世界的德国汉诺威INI国际神经学研究所、美国加州大学旧金山分校(UCSF)医学中心、美国巴罗神经学研究所(BNI)等。

脑肿瘤手术切得干不干净,一台设备到底能起到多大作用?术中核磁又究竟是何方“黑科技神器”?它又是如何参与到纷繁复杂的脑肿瘤手术中的?一起来跟着INC走进术中核磁的“前世今生”。

可以实时成像的“手术GPS地图”

众所周知,核磁共振可以说是目前检查和判断各类肿瘤位置常用的十分准确的设备了。在以前,一台脑肿瘤手术进行前,会先通过核磁共振检查对患者的信息进行预先储存,手术过程中,所有的信息都来源于手术前的检查,但由于颅骨打开、脑脊液的流失及牵拉等,可能会导致术中某个病灶的实时部位发生“漂移”,这会与术前检查时的情况出现“偏差”,甚至造成“误导”,这将严重影响着手术的成功率和切除率。

好比汽车中的GPS地图过时了,导航找路就不那么准了,这就需要汽车GPS系统的实时更新才能精确地找到目的地。而术中核磁在神经外科手术中起到的就是这样一个实时更新的GPS地图作用。

胶质瘤治疗

术中核磁(intraoperative MRI,简称iMRI,术中磁共振)能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置,使术中“实时”(real-time)成像成为可能,从而为神经外科医生提供了实时更新的手术GPS影像地图,这样就可以非常精准地指导手术过程了,这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被精准地定位,进而被一网打尽,另外,通过实时扫描也很好地避免了“脑漂移”的问题,神经功能将得到极大程度的保护。

1993年,世界第一台低场强术中磁共振在美国投入临床使用。1996年,Black PM等最早报道将iMRI系统引入神经外科实际手术过程中进行手术指导。这也标志着神经导航外科向更高层次的发展,也是九十年代中后期神经外科领域里的一项重大技术革命。

一边手术,一边完成磁共振检查

术中核磁(iMRI)虽然外表看上去霸气十足,其实低调内敛,没有辐射,也没有已知的其他危害,可以安静地完成多项扫描,患者完全不用担心有什么副作用。同时,术中核磁(iMRI)几乎在所有的脑肿瘤和许多颅底肿瘤(脑胶质瘤、脑海绵状血管瘤、松果体区肿瘤、脊髓肿瘤、脊索瘤等)中的神经外科手术中大有其用。

从最初的垂体双平面超导磁体设计、到后来的水平双平面或C型永磁体设计,再到如今垂直双平面永磁体设计等,术中核磁(iMRI)设备和技术在诞生后的10余年间有了很大的发展,也真正意义上成为了进入手术室的MRI系统。目前,第三代iMRI的共同特点是无需移动患者,就可进行术中实时成像,引导医生从任意角度实施手术操作,这将微侵袭神经外科引入一个全新的阶段。

术中核磁(iMRI)一般采用移动式磁体,允许医生在实时提供的影像资料的指导下实施手术。医生可以一边给病人做手术,一边及时地完成必要的影像学检查。这大大提高了手术及检查的安全性,也方便医生极大程度上精确定位病变、明确病变边界及选择更佳或更安全的手术方案。当然,iMRI图像的创建时间和频率一般取决于患者的具体病情和手术中的实际情况。

手术切除范围得以精确量化

传统的神经外科手术中,医生多凭主观经验来指导手术进程、判断手术切除范围,而术中核磁(iMRI)的应用则彻底改变了这一现状,手术切除程度最大化的同时更能得以精确到具体某个数值,这一突破性的进步被誉为神经外科发展史上的里程碑。

对于术中核磁(iMRI)为脑肿瘤手术带来的最大切除程度以及为患者争取的更长生存时间,NCBI(美国国立生物技术信息中心)有两项相关研究数据可以很好地证明:

研究1:NCBI一份关于术中磁共振成像(iMRI)对于46名(其中2名用于对比,不进行iMRI)患者胶质瘤手术的影响研究中显示,iMRI后,对于增强胶质瘤,中位EOR(最大切除范围)从84%(范围,59%-97%)显着增加至99%(范围,85%-100%),在iMRI后另外的肿瘤切除(P <0.001)。对于非增强型胶质瘤,中位数EOR增加(从63%增加到80%),iMRI后额外的肿瘤切除,但由于样本量小(7名患者),因此不显著。总体而言,23名患者(52%)的iMRI后手术终止,因为完成了全切除,在iMRI后,21名患者(47%)接受了额外的残余肿瘤切除术,最终也实现了全切除,这是通过iMRI的贡献实现的。

结果:术中核磁iMRI的应用大大提高了胶质瘤手术的切除程度及全切率,做到了大程度的安全切除肿瘤。

胶质瘤论文

参考文献的DOI:10.1227 / 01.NEU.0000345647.58219.07

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研究2:NCBI在研究的31例脑肿瘤患者中,未完成肿瘤全切除的患者中位生存时间237天,使用iMRI达到全切除的肿瘤患者,中位生存时间537天。对于不用iMRI的患者,使用iMRI后达到全切除的患者生存时间整整增加300天,并且围手术期发病率(12.9%)较低。

结果:iMRI技术下肿瘤切除的患者的生存时间明显增加,并且手术复发率低。

胶质瘤治疗

参考文献的DOI: 10.1007/s00234-005-1397-1

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脑功能区肿瘤手术越来越安全

现代神经外科手术的目的是实现大程度的肿瘤切除,同时尽可能地保留神经功能。在过去的十几年间,包括术中核磁(iMRI)在内的更多新的高精度技术工具不断涌现。比如先进的神经影像学技术(弥散张量成像技术DTI)、术中神经电生理监测(IOM)、术中唤醒BRAIN MISS系统等等,多重高科技利器的联合应用着实让脑肿瘤手术如虎添翼,尤其是在功能区脑肿瘤的切除上发挥更大的优势。

胶质瘤手术

有些脑功能监测必须在病人唤醒状态下才能完成,比如脑语言功能定位、运动功能的保护等,一边手术一边让患者做一些动作,运动障碍可以实时反馈给医生并精确到一个指关节。甚至可以让病人在术中选择继续切除肿瘤,还是完全保护功能。

总之,患者唤醒状态下,医生可以使用电生理监测来获得一个时间上的脑功能反馈,并融合术中核磁(iMRI)、术中导航等高科技精密仪器,患者的一个个三维的、栩栩如生的影像图形得以呈现,肿瘤位置得以显著暴露,对于功能区胶质瘤来说,切除率提高,致残率不提高,病人生存时间大大延长。

iMRI的其他辅助作用

1、 为颅内电极植入、立体定向穿刺、活检等手术提供实时引导和精确定位,从而大大提高了电极植入的精确度、活检的成功率和阳性率。

2、 能在术中发现患者的某些隐匿或早期并发症,如脑缺血及出血等。脑肿瘤有个特性,在手术48小时以后,切除部分周围会开始有反应性增生,而这个增生从磁共振上看,容易跟肿瘤混淆,就算有异常,医生也不能确定是肿瘤还是组织增生。因此术中及时的判断就显得弥足珍贵。

3、 可用于癫痫手术中确认病变切除并验证电极放置。

4、 适用于帕金森病和其他深部脑刺激治疗的手术。

5、 可用于验证分流导管在脑积水治疗中的位置,甚至还有颈椎和颅颈交界的手术应用。例如,在诸如经口齿状突切除术的过程中,iMRI可以验证髓质和上颈髓的充分减压。

术中核磁(iMRI)技术的高精确性、给手术带来的高切除率以及广泛适应性,使得全球颇有实力的知名医院都对这一“黑科技”设备趋之若鹜,很多享誉国际的神经外科专家更是把iMRI辅助下脑肿瘤切除手术的优越性发挥到极致。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团的多位成员就是这些技术巨匠之一,这包括世界公认的颅底脑干肿瘤手术大师/德国INI神经外科教授德国巴特朗菲教授、美国神经外科学会前主席/美国UCSF神经外科主席Mitchel Berger教授、世界神经外科学院主席/美国犹他大学医学院神经外科主席William T. Couldwell教授等。

术中核磁(iMRI)让全世界脑肿瘤患者有了更大的治愈可能、更高的生存率、更佳的预后,其每年造福的世界各地患者数不胜数。未来,相信在世界神经外科医师的不懈努力下,iMRI技术还将迎来更多利民的创新和突破,越来越多难以攻克的肿瘤将在这些愈来愈精进的高科技设备下无处遁形。

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