癫痫手术如何精准切除致痫灶？这项技术在术前和术中都能帮大忙-INC国际神经外科

　　外科手术越来越多地被用于儿童癫痫的治疗。通常，手术需要使用硬膜下电极进行有创监测以充分定位致痫灶。但有创监测的风险包括二次手术、感染和脑脊液漏。

　　Rutka教授团队在二十余年的临床经验中发展出了由脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）引导的癫痫手术。脑磁图是一种功能性神经影像技术，通过记录大脑自然发生的电流产生的磁场来绘制大脑活动，能够对脑功能区进行定位，评价其状态。MEG的优势是在毫秒级别直接检测神经元的电活动，并显示该活动在大脑中的哪个位置产生，兼具高时间分辨率（0.001s）和空间分辨率（2-5mm），且对人体无创、无辐射。

　　在手术切除致痫灶时，Rutka教授团队会根据与神经导航关联的MEG进行切除，并辅以术中神经监测。可以实现62.5%的患者术后无癫痫发作，20%的患者癫痫发作改善。

　　对于经过筛选的局灶性癫痫患儿，MEG可以替代有创监测的颅内电极，用于规划切除手术。适合MEG的手术候选者包括在MEG上显示边界清晰、局灶性棘波簇且与其他术前评估结果一致的患者，以及既往存在脑部病变，植入硬膜下和深部电极存在一定困难的患者。

　　PART.1、研究设计

　　手术切除致痫灶已成为治疗儿童药物难治性癫痫的一种治疗方法。加州大学洛杉矶分校的一项综述发现，与1997年之前相比，之后十年为治疗癫痫而进行的手术数量就增加了58%。与成人癫痫手术的经验相反，许多儿童的致痫灶位于颞叶外，占患者数的50%以上。这种差异可能反映了癫痫儿童中不同的病理类型，包括皮质发育不良、肿瘤、结节性硬化症、Rasmussen脑炎和一些先天性疾病。

　　在一项随机对照试验中，成人颞叶切除术已被证明比药物治疗更有效。对于儿童来说，颞叶外切除术在控制癫痫发作方面不如颞叶切除术有效，但在无癫痫发作和生活质量方面的预后仍然是有利的。

　　研究回顾了在Rutka教授所在医院内因药物难治性癫痫而接受切除术的患者的医疗记录。纳入了术前MEG上识别出局灶性棘波簇的患者。并回顾了记录中的以下信息：人口统计学资料、癫痫病史详情、所执行的手术过程及任何相关并发症、关于癫痫控制和是否需要额外干预的结果。癫痫结果根据Engel分级记录。同时回顾了病理报告和影像学资料。

　　PART.2、研究结果

　　研究共确定了16名符合纳入标准的患者，其中9名（56%）男性，手术时的平均年龄为11.6岁（范围1.6–17.6岁）。所有患者均接受了包括脑部MRI和MEG在内的术前评估。

　　图1：A-C，术前MRI (A)、术前MEG (B)及术后CT(C)的轴位图像，来自一名16岁女性患者，有严重创伤性脑损伤病史并因此导致癫痫。手术后她未再发作。D-F，术前MRI(D)、术前MEG(E)及术后CT(F)的轴位图像，来自一名6.8岁女孩，有胚基质出血病史并因此导致脑瘫和癫痫。手术后她未再发作。

　　15名患者（93.7%）的MRI上有明确的结构性病变。这些患者大多患有皮质发育不良或既往手术后的改变。在每个病例中，MEG帮助识别了疑似致痫灶。研究纳入的所有患者至少有1个局灶性棘波簇，即至少6个偶极子，源间距不超过1厘米。

　　表1：16例患者进行的术前评估和接受过的手术

　　在MRI异常的患者中，棘波簇始终与病变或异常发现在空间上相关。手术过程根据MEG棘波簇的位置量身定制。

图2：术中拍摄的截图，展示MEG尖峰簇的术中图像引导映射。

　　5名患者接受了颞叶切除术。另外2名患者接受了颞叶切除术以及由MEG引导的额外皮质切除。5名有手术史的患者则进行了既往切除范围的扩大切除（表1）。无术中并发症发生。神经病理学结果列于表 2。

　　表2：16 名基于MEG数据接受手术患者的组织病理学结果

　　平均随访时间为2.4 年（范围7个月至9年）。在这些患者中，4名（26.7%）出现术后并发症。这些并发症都是轻微的，包括头痛、行为改变、一过性神经功能缺损以及伴有缝线脓肿的伤口延迟愈合。无死亡病例。癫痫控制结果良好。10名患者（62.5%）在随访时无癫痫发作（Engel I 级）。其中一名患者表现出“渐消”现象，即延迟达到无癫痫发作状态。另有3名患者（20%）的癫痫发作得到改善（Engel II 级和 III 级）。1名患者的癫痫发作无变化（Engel IVA级），另1名患者的癫痫发作加重（Engel IVC 级）。两名 Engel IV 级结果的患者均接受了带有颅内电极监测的再次手术和额外的切除。其中一名儿童在第二次尝试切

　　除后仍有持续性癫痫发作。

　　PART.3、研究结论

　　美国临床MEG学会发布了一份政策声明，支持在癫痫评估中常规使用 MEG。许多研究已经验证了MEG在癫痫手术术前评估中的效用。在一项研究中，MEG改变了33%患者的手术规划。在Rutka教授所在的医院内，发作间期MEG准确地预测了由颅内记录确定的致痫区，准确率为 10/11。MEG也已用于评估局灶性癫痫患者、既往切除术后复发性癫痫患者、难治性癫痫持续状态患者、岛叶/岛周癫痫患者、MRI阴性癫痫患者，并作为大脑半球切除术评估的一部分。

　　当切除区域包含MEG棘波簇时，癫痫结果更佳。另一项研究显示了类似的结果，针对的是颞叶外癫痫患者。该系列包括31名未接受有创监测的患者，其中包括几名颞叶癫痫患者。Rutka教授的研究则专门关注那些本来会成为有创监测候选者的儿童患者。

　　使用颅内电极进行有创监测的确切适应症在各机构间有所不同，但一般指南包括用于神经影像学正常的患者、影像学不太可能完全显示病变范围的患者、有多发病变或继发于脑损伤的病变的患者、头皮EEG无法充分定位癫痫发作起始区的患者以及需要绘制功能区皮层的患者。

　　如果没有MEG，本研究中的所有患者都将成为颅内电极植入的候选者。队列中62.5%的无癫痫发作率与先前报道的颞叶外癫痫手术结果相比是令人满意的。先前发表的系列报告中，术后无癫痫发作率为57%–74%。本系列中的大多数患者都从手术中获得了良好的癫痫控制结局。

　　使用MEG引导的癫痫切除手术的主要优点是避免了有创监测。使用颅内电极与若干风险相关，包括脑脊液漏、脑水肿、出血、感染以及失血。而在上述患者中没有发生感染或脑脊液漏。常规使用MEG的主要缺点是这项技术的成本和有限的可用性。大多数MEG记录是发作间期的，只有偶尔才能记录到发作期活动。

　　使用MEG而不是颅内电极，取决于多种因素。当然，MEG数据必须与其他可用信息一致，包括癫痫发作症状学、VEEG、MRI以及可获得的PET。确实存在用MEG绘制语言和运动皮层图谱的技术，但其空间分辨率有限。鉴于这些局限性，MEG引导的切除手术适用于一小部分患者。术中，可以将MEG数据与弥散张量成像（DTI）融合以预测功能区皮层的位置，也可以使用术中映射来绘制功能区皮层图谱。

　　这项研究已经证明，在选定的患者中，基于MEG数据进行手术的结果与基于有创监测数据进行切除的结果相当。此外，并发症发生率低，没有脑脊液漏、感染或颅内血肿，而这些可能发生在接受有创监测的患者身上。

鲁特卡教授