6岁男孩脑瘤手术眼看要结束，主刀却说“先别结束”：再扫一遍核磁，果然还有肿瘤-INC国际神经外科

　　手术做到这里，看上去已经可以结束了。

　　6岁的安安（化名）躺在手术台上，从延髓一路长到脊髓的肿瘤，已经被医生一点点分离、切除。术中神经电生理监测保持稳定，肉眼看去，手术团队已经获得了满意的切除。如果此时关颅，这台高难度手术似乎也可以画上句号。

　　“先别结束，扫一遍核磁！”就在这个时候，医生没有停。

　　没想到，这一扫真的发现了隐藏在C1-C2节段的可疑残留。重新探查、继续切除、再次MRI确认，正是这个关键决定，让残余肿瘤在安安离开手术室前被及时发现并切除。

　　01、“妈妈，我脑袋里真的有一条虫子吗？”

　　手术前的安安，还是一个笑起来阳光灿烂的6岁女孩。此刻她并不知道，很快将要面临一场惊险的手术。因为在她的脑干延髓以及脊髓髓内，有一个长长的肿瘤。而母亲告诉她：“你脑袋里钻进了一条虫子，医生要帮你把它抓出来。”

　　延髓是人体的呼吸和循环中枢，是极其重要的部分。延髓本就细长，而肿瘤的压迫，又把延髓挤压得非常薄。安安的呼吸、心跳、血压等等，都会受到影响。这条“虫子”从延髓和第四脑室延伸至T3水平，部分囊性，注射钆剂后，肿瘤实性部分有强化（图1a）。

　　肿瘤已经让6岁的安安出现不断加重的左侧偏瘫和吞咽困难。她住院治疗的原因正是吞咽困难导致的吸入性肺炎，入院之后在医生的建议下进行头部和颈椎MRI检查，才查出这个可怕的脑瘤。

　　安安入住巴特朗菲教授所在医院：神经系统检查显示水平性眼球震颤、左侧偏瘫（肌力4/5级）和同侧腱反射亢进。手术团队决定在iopMRI和神经电生理监测（包括体感诱发电位和运动诱发电位）辅助下进行显微手术肿瘤切除。

　　02、从颈髓一路切向延髓

　　病变通过枕下正中开颅联合颈椎椎板成形术入路显露。由于安安体型小（6岁），需要增加垫枕。另一方面，为了安安能更好地适应头架和头托线圈，线圈可以覆盖整个颈椎和上胸椎，在这些节段获得了更好的图像质量。

　　术前进行了检查（图1a）。放置神经电生理监测针并完成无菌铺巾后开始手术。入路完成后，在枕下区域以Y形切口切开硬膜，延伸至下颈椎水平。沿中线切开脊髓；从颈椎区域开始肿瘤切除，然后向头侧（延髓）继续；病变的囊性头侧部分也被引流。观察到神经组织有明显浸润。在整个手术过程中，体感诱发电位和运动诱发电位保持稳定。

　　03、当达到肉眼满意的切除后，手术是不是可以结束了？

　　“先别关，再扫一遍！”这恰恰是这台手术关键的转折。

　　为了确保肿瘤顺利全切，手术中进行了第一次术中MRI。采用相同的术前序列进行扫描，显示C1-C2节段右侧有强化区域，怀疑为肿瘤残留（图1b、c）。

　　术者选择继续手术，切除剩余肿瘤。重新无菌铺巾后，对这些节段进行探查，发现并切除了残留病变。仔细止血后，再次进行MRI检查，确认病变已切除（图1d）。

　　术后，安安术前吞咽困难有所改善，左侧运动缺损在术后最初几天加重后恢复至术前水平。

　　04、“虫子”抓出来了，接下来还要继续治疗

　　组织病理学诊断为间变性少突星形细胞瘤，安安被转至儿科肿瘤科接受进一步辅助治疗。

　　间变性少突胶质细胞瘤（中枢神经系统肿瘤肿瘤分类第五版更名为少突胶质瘤3级）是具有1p/19q联合缺失的III级肿瘤，已知对化疗敏感。当前的标准治疗是手术切除后行放射治疗和化疗，在RTOG 9402研究中，对于联合缺失的肿瘤患者，放疗前给予PCV方案使中位生存期较单纯放疗延长了一倍（14.7年 vs. 7.3年）。此外，在EORTC 26951研究中，接受59.4 Gy放疗后接受六个周期PCV方案的间变性肿瘤患者，其生存期较单纯放疗患者有所改善（42.3个月 vs. 30.6个月），并且在携带1p/19q联合缺失的患者中存在强烈的额外获益趋势。

　　但是对于年仅6岁的儿童，后续治疗显然不能简单照搬成人方案。儿童的大脑和神经系统仍处于发育阶段，放疗可能带来更值得关注的远期危害。

　　上述案例来自于巴特朗菲教授等2013年发表的论文，距今10多年，具有重要意义。以下内容为当时论文中的具体分享。

　　05、手术室里的航母———术中核磁

　　近年来技术的飞速发展对神经外科产生了深远影响。手术室中最重大的变革之一就是术中磁共振成像（iopMRI）的应用。自20世纪90年代中期问世以来，iopMRI得到了迅速发展。

　　髓内星形细胞瘤占脊髓肿瘤的6-8%，高级别与低级别病变的比例为1:3。这些病变通常呈弥漫性，肿瘤与脊髓之间没有清晰的界面。事实上，除毛细胞型星形细胞瘤外，为了避免损伤正常组织，这种弥漫性的极难达到全切。在此背景下，巴特朗菲教授等认为弥漫性脊髓胶质瘤患者可以从iopMRI的使用中获益，无论是在安全性还是肿瘤切除程度方面。

　　将专为颅脑入路设计的高场强iopMRI系统应用于颈椎髓内病变手术，是整个手术过程中必须考虑的关键问题。在枕部和顶枕部病变中的经验证明了在iopMRI环境中俯卧位的可行性；然而，在后路颈椎入路的体位摆放中遇到了一些困难。为了减少生理性颈椎前凸，胸部需要用垫枕抬高很高。这在肥胖患者中可能会在后续手术步骤中造成问题。如前所述，头托线圈单元由两个半圆柱体组成，分别置于患者头部的下方和上方，只能在侧向和前后轴上部分旋转。因此，患者尽可能靠头侧放置在手术台上，头托线圈最大限度地向患者方向倾斜，以将颈部区域包含在颈椎成像范围内。对于颈部较短和/或肩部较宽的患者，这种体位可能因线圈结构与皮肤接触而变得困难。注意使用垫枕以避免压疮。头托线圈的下半部分包括两个用于头部固定的垂直固定针：该系统在俯卧位颅脑入路中极为有用。

　　iopMRI对手术时间的影响需要从两个阶段考虑：体位摆放和成像。第一阶段与标准手术室相比延长了10分钟，原因是手术台和头架的特殊配置需要仔细的患者摆放和垫枕。包括手术台旋转和无菌铺巾在内的成像阶段，在时间长度上与使用iopMRI辅助的颅脑手术相当。

　　即时获得肿瘤切除反馈的必要性决定了iopMRI作为颅脑手术的重要工具。巴特朗菲教授等证明了在高场强iopMRI辅助下进行颈椎髓内胶质瘤切除的可行性，以及该工具在显示残留肿瘤方面的实用性。