一文介绍儿童常见胶质瘤！从低级别到高级别，治疗策略有什么不同？-INC国际神经外科

　　胶质瘤是儿童中最常见的脑肿瘤类型，约占全部儿童颅内肿瘤的50%。这是一组高度异质性的肿瘤，从良性的WHO Ⅰ级和Ⅱ级到恶性的WHO Ⅲ级和Ⅳ级不等。组织学和肿瘤位置是重要的预后因素，影响手术决策以及切除范围。

　　低级别胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤（PA）和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（均为WHO Ⅰ级）以及弥漫性星形细胞瘤（WHO Ⅱ级），手术是首选。对于有利位置的肿瘤（如大脑半球和小脑）应以全切除为目标。

　　高级别胶质瘤（HGG）在儿童中较少见，如Ⅲ级的间变性星形细胞瘤和Ⅳ级的多形性胶质母细胞瘤，但治疗困难。在非脑干HGG中，目标是最大程度的安全切除，而在弥漫内生性脑桥胶质瘤（DIPG）中，手术通常无任何作用。大多数HGG的治疗必须个体化。

　　儿童胶质瘤手术技术在不断进步，提高了肿瘤切除范围并改善了患者预后。Rutka教授详细介绍了几类儿童常见的胶质瘤治疗策略，从低级别到高级别都有，为儿童颅内胶质瘤的治疗提供了外科策略指南。

　　PART.1低级别胶质瘤

　　儿童低级别胶质瘤（LGG）大多进展缓慢，在适当治疗后10年生存率>80%。最常见的LGG为后颅窝星形细胞瘤，占中枢神经系统（ CNS）肿瘤的15–25%，还有大脑半球星形细胞瘤，占CNS肿瘤的10–15%。LGG也发生于中线结构（即丘脑、胼胝体、下丘脑和脑室间区域）以及视路或邻近视路，占CNS肿瘤的10–20%。多达20%的脑干肿瘤也被诊断为LGG。

　　1毛细胞型星形细胞瘤（PA）

　　儿童组中最常见的胶质瘤。主要发生于幼儿（中位年龄为4岁）。在T1加权像上表现为低信号囊实性肿块，实性部分明显强化。

图1：一名9岁儿童右侧丘脑肿瘤的术前（a）和术后（b）MRI，实性部分强化。皮质脊髓束经DTI（未显示）映射。手术实现了全切除，组织病理学诊断为毛细胞型星形细胞瘤。

　　2弥漫性低级别胶质瘤

　　中位发病年龄为10岁，主要位于大脑半球和脑桥。这些肿瘤可能广泛扩散至正常脑组织区域，但很少进展为高级别肿瘤。

　　3全切除是首选

　　全切除（GTR）是有利位置肿瘤（如半球、小脑、局灶性和背侧外生性脑干以及颈髓-延髓）的首选治疗。GTR被认为是治愈性的，特别是对于WHO Ⅰ级肿瘤。PA通常可实现完全切除。对于囊性小脑PA，切除壁结节是手术切除的关键。

　　LGG的切除范围（EOR）是预后的重要预测因子。当EOR>95%时，5年和10年生存率范围为75%-100%。接受GTR的LGG患者10年无进展生存率（PFS）为100%，而次全切除（STR）后为67–81%。

　　尽管通过手术切除实现了疾病控制，仍建议密切的术后临床和影像学随访，以发现可能的肿瘤复发或进展。这在更具侵袭性的肿瘤亚型（如毛黏液样星形细胞瘤[PMA]，往往发生于儿童视路/下丘脑）中尤为重要。肿瘤一旦复发，可重复手术，5年和10年总生存率范围为50%-94%。儿童LGG的恶性转化罕见，通常与既往放疗有关。

　　PART.2视路-下丘脑胶质瘤

　　视路-下丘脑胶质瘤通常是低级别星形细胞瘤，发生于视路的任何位置，可能累及下丘脑。20–30%的患儿与1型神经纤维瘤病（NF1）相关，此类患者的肿瘤病程更为惰性。

　　1临床症状

　　视力受损是常见的初始症状，与视力下降和视野缺损密切相关。前段病变直接累及眶内视神经，更可能表现为眼球突出、斜视和单眼视力缺损。后段病变往往有双侧视野受累，眼球震颤和内分泌障碍的发病率增加。

　　部分患者也可能表现为颅内压升高（ICP），通常为继发性脑积水。间脑综合征（包括巨头畸形、眼球震颤和视路缺损）见于21%的视交叉-下丘脑胶质瘤患者，常见的初始表现为生长发育迟缓。

　　2术前检查

　　术前影像检查包括CT、MRI。通常显示视神经的梭形增粗或视交叉-下丘脑的肿块。弥散张量成像（DTI）能识别主要肿瘤及周围的功能性视觉纤维。视觉诱发电位（VEP）可以评估视觉系统。

　　3治疗选择

　　观察通常适用于：

NF1合并单侧或双侧视神经胶质瘤
NF1不相关的单侧视神经胶质瘤，伴或不伴视交叉受累
患眼有有用视力

　　手术的作用还存在争议。不累及视交叉的视神经胶质瘤可能随时间推移而浸润性向后生长，影响视交叉并威胁对侧视力。双侧肿瘤无手术适应症。视路胶质瘤患者的手术干预包括活检、STR或GTR。一般而言，NF1视神经梭形病变的儿童患者不需要活检，但局限于视神经的外生性病变可能需要组织学诊断以排除更具侵袭性的肿瘤。累及视交叉和/或下丘脑的后段视路肿瘤可能需要活检，优先从功能已丧失的神经受累部分取材。

　　对于局限于视神经眶内段和管内段的视神经胶质瘤，手术可治愈。这些病变可通过在距视交叉3–5 mm处向后切断视神经、在眼球后方紧邻处向前切断而有效切除，可通过单侧额下入路完成。该入路能保持眼球原位。术后上睑下垂和眼外肌麻痹常见，但往往会随时间改善。

　　GTR的根治性策略通常不可行，因为邻近结构（视束、丘脑、下丘脑和脑干）过于脆弱，无法采取如此激进的方法。STR是一般目标。在某些患者中，CSF分流是唯一的手术操作。在复发性或进展性病变中，治疗选择包括挽救性手术、分次放疗（FRT）或实验性化疗方案。

　　PART.3脑干胶质瘤

　　脑干LGG可分为三个主要类别，DIPG和某些局灶性脑桥胶质瘤常为恶性：

　　（1）中脑（顶盖或被盖）肿瘤

　　（2）脑桥（背侧外生性、局灶性和DIPG）肿瘤

　　（3）颈髓-延髓肿瘤。

　　1顶盖胶质瘤

　　惰性肿瘤，病程良性。通常表现为继发于梗阻性脑积水的ICP升高症状，原因是肿瘤压迫并阻塞了中脑导水管。可以通过VP分流术或内镜下第三脑室造瘘术处理脑积水，后者也可能提供活检的机会。大多数顶盖胶质瘤患者定期随访。若肿瘤进展，再进行手术、化疗、FRT或立体定向放射外科（SRS）。

　　2被盖胶质瘤

　　通常导致儿童单侧局灶性无力，伴有影响眼外肌的颅神经上麻痹。PA在该位置常见，可通过经sylvian裂、经颞或纵裂经胼胝体入路进行手术切除。没有全切的可进行化疗或FRT。

　　3背侧外生性脑桥胶质瘤

　　起源于第四脑室底部的小室管膜下胶质细胞，通常沿阻力最小的方向生长进入脑室腔和蛛网膜下腔。儿童患者通常表现为因累及旁正中脑桥网状结构而导致的眼外肌功能障碍。这些良性病变在就诊时通常相当大，直到疾病发展到很晚阶段才因第四脑室阻塞而产生脑积水。手术切除适用于有症状且病变较大或进行性增大的患者。以最小神经并发症风险实现肿瘤最大化切除。术中必须使用神经电生理监测。另一个关键的手术操作要点是不应超越预期第四脑室底的水平，以避免新的神经功能缺损。化疗和FRT可在切除后按需使用。

　　4颈髓-延髓胶质瘤

　　通常表现为进行性共济失调、下颅神经功能障碍和肢体无力。神经外科切除手术发挥重要作用，但应保持切除精确性并持续进行术中神经电生理监测。目标是实现病变的最大化安全切除。许多患者需要术后化疗或FRT。患有此类肿瘤的儿童随时间可能需要某种形式的枕颈稳定。

图2：一名7岁儿童浸润性颈髓-延髓肿瘤的矢状位MRI（a）。获得活检，组织病理学诊断为低级别肿瘤。化疗后仍出现进展（b），需要FRT以控制生长。

　　PART.4致痫性肿瘤

　　致痫性肿瘤属于神经节胶质肿瘤，包含混合的胶质和神经元成分。这些罕见病变以癫痫发作为主要临床表现。手术切除后，预后良好。

　　1节细胞胶质瘤

　　节细胞胶质瘤（WHO Ⅰ级）是最常见的致痫性肿瘤，占全部脑肿瘤的1–4%。它往往发生于儿童和青年，有长期癫痫病史，就诊时通常耐药。复杂部分性发作最常见。好发于颞叶，但可发生于神经轴的任何位置，包括颈髓-延髓交界区、松果体区和鞍上区。颞叶外位置通常为间变性节细胞胶质瘤（WHO Ⅲ级）。手术是主要治疗手段。完全手术切除常可在幕上节细胞胶质瘤中实现，是治愈性的，>80%的患者可获得Engel Ⅰ级癫痫预后。肿瘤切除联合邻近颞叶新皮质切除可进一步改善癫痫控制。GTR的主要障碍是肿瘤的中线位置、边界不清、邻近功能区皮质以及累及重要结构。

图3：一名11岁儿童右侧颞叶肿瘤的术前（a）和术后（b）MRI，肿瘤多发囊肿且实性部分强化。肿瘤被完全切除，组织病理学诊断为节细胞胶质瘤。

　　2DNET

　　DNET是第二常见的神经节胶质肿瘤。好发于颞叶，与局灶性癫痫相关。通常在CT或MRI上既无对比强化，也无占位效应或病灶周围水肿。20–30%的病例发生钙化。适合完全手术切除，因为它们与周围脑组织分界清楚。GTR后复发率低。部分切除的肿瘤进展率低，但可能与持续或复发性癫痫发作相关。无需辅助治疗，在进展或复发性DNET的治疗中可采用重复手术。

　　PART.5高级别胶质瘤

　　儿童HGG的危险因素包括既往放射暴露和存在某些遗传性家族综合征，如Li-Fraumeni综合征、Turcot综合征和NF1。无论位置如何，这些边界不清、高度浸润性肿瘤难以有效治疗。HGG的临床病程通常更加紧急，表现为快速进展的ICP升高体征或局灶性神经功能缺损。约5–10%的患者可能因瘤内出血而出现突然恶化。

　　1大脑半球高级别胶质瘤

　　儿童大脑半球HGG的外科管理已发展为一种激进的影像引导方法，涉及肿瘤在功能区的位置，这基于EOR与总生存率的相关性。在边界相对清楚的病变中，可达到GTR，而在浸润性、边界不清且跨越中线或累及深部核团的肿瘤中，安全的最大化切除应为手术目标。

　　儿童HGG的EOR对预后有明显影响，<90%和>90%肿瘤切除的患者，5年PFS分别为17%和35%。包括胶质母细胞瘤（5年PFS 4% vs 26%）和间变性星形细胞瘤（5年PFS 22% vs 44%）。当存在残余肿瘤时应进行二次手术。复发通常适合额外的局部治疗，包括再次切除和SRS。

　　2DIPG

　　DIPG的中位生存期约9个月。临床表现通常为颅神经病变、长束征和共济失调三联征。此外，可能有继发于脑室梗阻的ICP升高征象。症状持续时间短。NF1患者病程可能更为惰性。DIPG的诊断基于明确的MRI标准，通常无需活检。FRT是当前治疗的主要手段。手术仅限于活检，适用于MRI上不确定的病变伴异常表现。

　　PART.6现代技术辅助手段

　　儿童胶质瘤越来越关注安全的最大化切除，使患者达到最小的神经功能缺损和良好的生活质量。显微神经外科技术的进步，特别是CUSA、激光和内镜等辅助手段的引入，进一步提高了手术操作的有效性。从改进的影像到术中脑映射，各种技术进步可帮助神经外科医生实现治疗目标。

　　1诊断影像

　　神经影像技术正在基于CT和MRI而发展。代谢成像方式，如质子磁共振波谱（?H-MRS），有助于区分肿瘤与其他非肿瘤病变。DTI有助于描绘下行运动通路，降低损伤这些纤维的风险。功能MRI（fMRI）和脑磁图（MEG）用于术前功能区皮质映射，明确肿瘤及致痫灶与周围功能性神经和血管结构的解剖关系，并随后将这些数据整合到神经导航系统中用于术中引导。

　　2术中辅助手段

　　无框架立体定向神经导航提供解剖学引导，并在手术中从骨瓣规划开始使用，以在最佳手术角度下最大化显露，同时不过度暴露正常脑组织。它还允许高度精确地描绘肿瘤及其与神经元和血管结构的关系。高场强术中MRI（iMRI）有助于安全扩大化肿瘤切除并提高手术安全性。术中超声（iUS）可提供高质量的实时影像。

　　术中应使用神经电生理监测，识别邻近或覆盖肿瘤的、特别是与运动或语言功能相关的重要皮质和皮质下神经元结构，降低医源性损伤。使用直接电刺激（DES）的详细脑映射可在手术室外或术中进行。

　　清醒开颅术联合术中皮质刺激也是一种有用的工具，有助于在胶质瘤患者中以最小神经功能缺损风险实现最大化切除。术中体感诱发电位（SSEP）记录有助于描绘初级感觉皮质和中央沟，但与DES不同，对映射皮质下通路无用。