预后良好的胶质瘤，却不建议手术，建议用药控制？国际神外大咖给出另一条路-INC国际神经外科

　　“这个位置手术风险大，不建议手术，先进行靶向治疗吧！”

　　一个预后良好的低级别胶质瘤，却长在了丘脑、基底节、脑干……于是，有的家庭因为害怕手术风险，便开始了漫长的观察、化疗或靶向治疗。药物似乎“风险更小”，还可能让肿瘤缩小或稳定，但吃药是不是就能完全避免手术了？可惜的是，绝大部分孩子仍需手术，因为随着时间流逝，肿瘤很可能继续生长、再次进展，而原本存在的手术良机或许就此失去。

　　那么问题来了：如果一开始就存在手术切除的可能，是先用药控制，避免当下手术的风险，还是趁孩子神经功能尚好时争取手术，实现未来良好的生活质量？当肿瘤长在大脑深部时，这个决定似乎变得更难了。

　　最近，一名14岁女孩的父母，带着同样的困惑找到了INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员巴特朗菲教授（Helmut Bertalanffy）。

　　2026年7月，年仅14岁的女孩开始出现右下肢轻度乏力。一个月后，她的头痛突然明显加重。MRI发现左侧丘脑、基底节存在占位，同时已经出现脑积水。

　　丘脑、基底节位于大脑深部，周围有重要的运动神经纤维和血管。这里的手术，最让家长担心的是手术后，孩子还能不能像以前一样？

　　8月份，她先接受脑室镜手术，一方面取组织进行活检，另一方面通过透明隔造瘘等处理脑积水。病理最终指向低级别胶质瘤，CNS WHO 1级。基因检测显示是一种手术有望获得良好预后的毛细胞星形细胞瘤。

　　脑积水解决了，女孩的右腿乏力也有所改善，可脑子里的肿瘤还在那里。接下来怎么办？面对如此深的位置，有医生更担心手术造成神经功能损伤，建议考虑化疗。

　　父母带着殷切的期盼找到巴教授、心里其实只有一个朴素的愿望：如果孩子还有机会，能不能趁神经功能还保留得不错时，把肿瘤尽早切掉？

　　巴特朗菲教授认为，从影像和目前情况来看，手术具有很高的可行性，时间安排上也有一定灵活性，患者及家属准备好手术后，即可进行。当然也并不是必须马上进行的急诊手术。

　　但“目前不紧急”和“适合一直等待”，是两回事。

　　在教授看来，目前已经通过病理知道病变是低级别胶质瘤，单纯等待并不能解决病变本身的问题。随着病变继续生长，未来的治疗情况可能变得更加复杂。这是一台难度较高的手术，但我已经做过许多类似手术，因此我清楚知道应如何正确实施这种手术。

　　毛星手术预后不错

　　为何有的医生不推荐手术？

　　国内外治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除。尤其对于生命预期较高的儿童患者。

　　儿童毛细胞型星形细胞瘤属于CNS WHO 1级肿瘤，总体生物学行为相对温和。对于能够安全完整切除的病变，手术可以带来很好的长期肿瘤控制。

　　真正的问题往往出在到底能不能安全切除。

　　如果肿瘤长在相对表浅、边界清楚的位置，答案可能并不难。可一旦它深入丘脑、基底节，情况就完全不同。

　　这里紧邻内囊等重要结构，大量与肢体运动相关的神经纤维从附近经过。手术稍有偏差，就可能带来新的运动功能障碍，对于医生的手术技术要求极高。

　　于是，临床上会出现一种非常现实的分歧：既然肿瘤长得慢，而手术又这么难，为什么不先用药控制？

　　这个思路本身并没有错。

　　对于无法安全切除、只能部分切除，或者进展、复发的儿童低级别胶质瘤，化疗和靶向治疗都是重要治疗手段。近年来，针对特定BRAF改变的靶向治疗也明显扩展了儿童低级别胶质瘤的治疗选择。

　　但问题的另一面是：如果一个孩子的肿瘤本身存在安全切除的可能，是不是应该因为“位置深”就直接放弃手术机会？

　　靶向治疗真的有用吗？

　　可能有哪些副作用？

　　化疗并不是“没有创伤的手术”。传统化疗需要经历较长的治疗周期，也可能产生血液学、胃肠道等不良反应；靶向治疗虽然已经给部分儿童低级别胶质瘤带来非常好的治疗反应，但同样存在不良反应、治疗持续时间以及停药后肿瘤重新生长等需要考虑的问题。

　　孩子小小的身体，能否承受这漫长的治疗拉锯？当药物在控制肿瘤的同时，可能也在消耗着孩子的生机，就像温水煮青蛙——等到症状明显时，原本可以手术解决的局面，可能已经变得复杂数倍。

　　例如，BRAF V600E突变是常见的BRAF基因突变位点，是靶向治疗的标志物，患儿通常可从靶向药物中获益。然而，世界神经外科学院前院长、世界神经外科专业杂志《Journal of Neurosurgery》前任主编James T.Rutka教授在第18届儿童神经肿瘤学国际研讨会(ISPNO)上提出了靶向BRAF抑制治疗BRAF V600E儿童胶质瘤的局限性。

　　儿童低级别胶质瘤中，BRAF V600E会增加标准治疗后复发的风险，存活率较差，特别是合并有CDKN2A缺失时。大多数BRAF V600E突变的PLGG对BRAF抑制的初始反应率和持续反应率都很高。如果BRAF抑制中断，这种效应可能会消失。在一例患者中，V600E抑制剂在2年后停药。该患者出现了显著的肿瘤进展，伴有临床恶化。

　　化疗真的能避开手术吗？

　　3岁女孩的二次开颅

　　另一个孩子苏苏的经历，或许可以给我们带来一些警示。

　　1岁时，她被发现左侧基底节区存在巨大占位，并接受第一次开颅手术。病理为毛细胞型星形细胞瘤，WHO 1级，KIAA1549-BRAF融合阳性。但第一次手术只实现了部分切除，术后苏苏又出现了右侧偏瘫。此后，她接受了长期化疗，每一次治疗都是对小小身躯的巨大考验。治疗结束半年后，复查MRI再次提示残余肿瘤进展。本该预后良好的毛星，本该快乐的童年……苏苏却遭受着心理和身体上双重打击。父母从未想过，自己想尽一切办法争取来的治疗机会，竟是这个结果。

　　“还是要手术！”这一次，他们找到巴特朗菲教授。重新评估影像后，教授认为仍然存在手术机会。随后手术顺利完成，肿瘤获得全切。更让父母高兴的是孩子后来的变化。经过持续康复，曾经走路迟缓、脚抬不起来的苏苏，后来已经能够独立奔跑、参加幼儿园舞蹈排练。原本拿不起东西的右手，也逐渐恢复了抓握能力。

　　点击阅读苏苏的故事：1岁女孩因走路不稳查出脑瘤，首次开颅后无法走路，二次手术后她终于奔跑向前！

　　这个病例或许并不能直接说明“当初不应该化疗”。但它提出了一个值得家长和医生共同思考的问题：对于一个具有手术机会的儿童低级别胶质瘤，治疗方案是不是应该先把“能否安全切除”这件事充分评估清楚？

　　同样是丘脑、基底节

　　为什么巴特朗菲教授认为“可以切”？

　　直至今天，这类手术仍对主刀医生要求很高，而在20多年前，巴教授早已发表过他在这一疑难位置乃至更多脑深部疑难部位的成功手术成果和经验。巴教授在这篇论文中写道：在20世纪80年代后半期，世界范围内几乎没有脑干、丘脑、基底神经节等此类病变的经验。也正因如此，他的手术研究成果在神经外科史上都具有重大意义。

　　在他40多年的神经外科工作中，已经在基底节、丘脑、室间孔和下丘脑区域实施过数百例手术。

　　第一件事：先找到运动纤维和肿瘤的关系，决定从哪边进去

　　对于丘脑、基底节胶质瘤，最大的风险之一就是运动功能。术前可以通过DTI等影像重建，观察重要运动纤维束与肿瘤之间的关系。肿瘤生长过程中，神经纤维并不一定被“吃掉”，有时会被逐渐推向一侧。这一区别非常重要。如果能够明确运动纤维主要位于肿瘤的哪一侧，术者就可以据此规划手术路径，尽量从远离关键纤维的一侧进入，再结合术中神经电生理监测实时判断运动通路的安全性。这样在手术时就能更加小心，避免误伤到它们。

　　巴教授在为一名7岁基底节区胶质瘤男孩手术前，就使用了这一技术。点击了解：基底节区胶质瘤和它的“要命”邻居，7岁开颅术后竟无需进ICU

　　第二件事：如何安全剥离肿瘤？

　　找到合适的入路，只是开始。真正困难的是如何把肿瘤安全剥离出来。巴教授善于用无热能、钝性工具，如显微镊、神经剥离弯钩等去钝性分离肿瘤薄膜及瘤外正常组织和神经结构。显微CUSA无牵拉的瘤内减压、切瘤，再慢慢把这包膜剥掉，尽量从脑组织的自然缝隙通道中，把瘤子从一众神经血管丛林中分、剥、切出来，并且很好地利用“打水Irrigation”等操作，避免手术中各种器械来回折腾、热损伤、操作物理损伤等。“打水Irrigation”充分发挥了水和重力的物理原理，让水的重量产生恰到好处的力去分离组织，利用体位优势让术野积水积血自然流出等，尽量做到“不出血、不碰神经、不电凝肿瘤、不电凝血管神经”。