10岁确诊罕见脑瘤，曾被医生告知5年内复发，如今已无瘤生存10年！-INC国际神经外科

　　10岁那年，天天跟着妈妈来到医院，这已经是她们这1年来不知道多少次进出医院了。天天被查出了脊索瘤，这个罕见的原发性骨肿瘤，发病率仅约百万分之一，可是复发率却高达50%，即便是在全切的情况下。

　　位置深在、浸润性生长的特性以及与关键神经血管结构的密切关系，天天的手术难度极高。

　　“这个肿瘤具有局部破坏性，预后不好，只有20%左右的患者能5年不复发。”

　　曾经，医生这样跟她们说。

　　可是天天的妈妈却握紧了女儿的手，毫不退缩。这一握，就是10年。20岁的天天没有等来煎熬的复发，反而成为了了不起的幸运儿。

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　　肿瘤压迫上气道

　　难怪孩子总是生病

　　起码在查出肿瘤的2年前，天天就出现了脖颈疼痛的症状。妈妈一开始并没有引起重视，8岁的孩子脖子疼，她认为是刚上学的原因。可是在这2年里，天天一直“疾病缠身”，总是病怏怏的。她反反复复地咽喉感染，吃了药也只是好一阵，很快就会复发。一直到10岁那年，天天开始吃不下饭，不是没有胃口，而是无法吞咽。

　　一系列的症状令家人感到不安，她们带着天天赶往上级医院，终于在核磁上发现了那个肿瘤。肿瘤位于脊髓C1–C3段，并造成上气道受压，才导致了天天总也看不好的“病”。

　　医生高度怀疑是脊索瘤，“如果是经典型脊索瘤，即便手术全切，局部复发率也有50%，孩子很可能术后不到5年就会复发，需要再次手术。”

　　医生的话彻底打碎了天天一家微薄的希望。可是第二天再见到妈妈，她却握住了天天的手，告诉她：“不管怎么样，我和爸爸都会找机会把你的病治好。”

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　　活检+手术+放疗

　　竟无瘤生存10年

　　切除范围是脊索瘤的关键预后因素。更大的切除范围与显著改善的无进展生存期和总生存期相关。尤其天天是第一次手术，能否全切除更加重要。初诊患者的全切除率（GTR）达52.5%，而既往手术患者仅30%，而且全切除后的中位无进展生存期明显更长，二次手术患者则会面临2-3倍的脑脊液漏风险。

　　这坚定了天天一家手术的决心。在进出无数家医院后，天天最终站在了Rutka教授面前。在仔细查看了天天的影像资料后，Rutka教授认为可以尽快安排手术，在活检的同时进行手术切除，教授有信心在不影响孩子未来生活质量的同时最大化切除肿瘤。

　　手术的日子终于到来，在Rutka教授主刀下，天天的肿瘤几乎得到全切。教授通过经口、经腭、经下颌联合入路，并没有造成任何神经功能缺损。病理诊断为经典型脊索瘤，这是脊索瘤中预后较好的一类。

　　在术后影像上，Rutka教授发现左侧 C2–C3 神经孔内仍有残余肿瘤，但体积微小，教授为天天制定了放疗方案。术后，经过光子放疗 70 Gy 后，残余的肿瘤得到很好地控制。天天没有出现不良反应，也没有任何手术或放疗带来的后遗症。

　　令所有人惊叹的是，曾经被医生认为可能5年内就会复发的天天，竟然在术后10年都还保持着无瘤的状态，并且神经功能无损，如愿考上大学，生活如常。

　　“我们不害怕，即使别人把这个肿瘤说得多可怕，我们都没有退缩，我们当家长的，必须要做孩子的后盾，尤其是在孩子生病的时候。”

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　　儿童脊索瘤

　　治疗还需综合进行

　　儿童脊索瘤是一种恶性细胞在脊柱内组织中发育的疾病。脊索瘤是一种生长缓慢的骨肿瘤，可发生在脊髓内或脊髓附近。一般认为其位于神经轴内，可为原发性或转移性。

　　原发性脊髓肿瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的2%-4%，其中1/3位于髓内。在儿童和青少年中，脊索瘤通常发生在颅底和脊柱尾骨附近的组织中，约30%原发于颅底，很难通过手术完全切除。不过儿童脊索瘤的发病率较低，每1000万儿童中约有1.4例，平均确诊年龄通常在10岁左右。

　　2020年WHO发布了组织学分类，描述了三种不同类型的脊索瘤：

　　（1）经典型脊索瘤：包括经典脊索瘤和软骨样脊索瘤。经典脊索瘤仅由"液滴状细胞"和明确的黏液样基质构成。相比之下，软骨样脊索瘤的基质模拟了透明软骨肿瘤的外观。与其他类型脊索瘤相比，后一亚型的长期预后较好。

　　（2）去分化脊索瘤（<5%）：此类型同时包含未分化（或肉瘤样）区域和经典型区域。原发性去分化脊索瘤罕见，最常见于放疗后复发的晚期疾病。去分化类型的特征是具有明显的恶性外观，类似于骨肉瘤所见。

　　（3）低分化脊索瘤：此类型脊索瘤最初在儿科人群中被描述，具有特别侵袭性的临床病程。低分化脊索瘤的特征是缺乏SMARCB1（SNF5同源物/SMARCB1，也称INI1），后者是染色质重塑成员SWI/SNF复合物的一个亚基，干扰基因组表达。

　　手术是原发或复发脊索瘤治疗的基石。目标是实现完整肿瘤切除并达到切缘阴性，这与最佳的生存结局相关，接受全切除手术的患者在无进展生存期和总体生存期方面明显获益。当未能实现完全切除时，疾病复发较为常见。在一项纳入47例接受初次手术患者和27例既往接受过手术或放疗患者的研究中，Tzortzidis 等实现53例（71.6%）患者的大体全切除，21例（28.4%）患者实现了次全切除，10年无复发生存率为31%。

　　颅底的解剖复杂性使切除变得复杂。经蝶窦、经上颌、经鼻、和经口入路已在文献中有充分记载，内镜技术亦然。尽管实现完全肿瘤切除是手术的目标，但为避免致残性神经损伤（颅神经缺损、脑血管损伤），次全切除可能是可接受的。小的肿瘤残余可通过放疗有效处理。

　　首次手术尤为重要，尽可能实现受累骨质的充分切除及重要结构的充分减压和妥善保护。根据颅底脊索瘤的具体部位、侵及范围和生长特点，同时结合术者的专长，选择合理的手术策略和入路。手术操作时应尽量减少重复操作、减少视角变化、减少器械进出术野的次数、减少更换器械的次数。由多学科具备丰富经验的医生合作手术有助于复杂病变的处理。神经导航、神经电生理监测术中超声的应用可提高手术的安全性，减少手术严重并发症的发生。

　　颅底脊索瘤的5年复发率约为50%，而复发颅底脊索瘤治疗后2年再复发率约为50%。经典型脊索瘤局部复发后可向恶性程度更高的去分化型发生恶性转化，必要时行影像学检查排除远处转移。对于复发肿瘤，可以选择手术、放疗或手术结合放疗。选择时应重点考虑患者的年龄、身体状况、症状体征、肿瘤位置、切除的难易程度及范围、放疗可达到的区域,以及既往治疗情况等方面。

　　放疗不应被视为脊索瘤治疗的单一主要方式。术后即刻放疗的10年生存率为65%，而在复发时才接受放疗的患者为0%。在这些放疗抵抗性肿瘤中，推荐的放射剂量高于通常给予的标准（56–70 Gy）剂量。光子照射技术的进步，如调强放疗、三维适形放疗和断层放疗，能够在可耐受水平以上保护关键正常结构的同时向肿瘤递送更高剂量。

　　粒子束如质子束治疗（PBT）和碳离子放射治疗（CIRT）具有不同的物理和生物学特性，具有更好的剂量分布，并保护肿瘤以外的组织。PBT 已被证明优于光子，也能在儿童人群中安全有效地使用。

　　在脊索瘤中已鉴定出许多分子靶点。Brachyury 在95%的脊索瘤中过度表达，但在其他间叶性肿瘤中不表达。其他潜在靶点，包括表皮生长因子受体（EGFR）、PDGFRB、PI3K/mTOR、MAPK、STAT、FGFR、MET、CDK4、VEGF 和 INI1，正日益在脊索瘤中被鉴定。