手术还是放疗？观察还是干预？“难啃”的海绵窦脑膜瘤，究竟该怎么治？

　　伴有眼眶受累的海绵窦脑膜瘤极具挑战。对于无症状病变，是选择观察还是先行干预？海绵窦脑膜瘤管理理念已逐渐从根治性切除演变为最大安全切除，其目标是保留功能。这种手术态度的转变使得患者能够获得更好的长期功能预后。

　　案例1

　　45岁男性不幸查出脑膜瘤，好在仅轻微累及海绵窦。症状表现为眶部充血、眼球突出及结膜水肿。术前影像（A、B）显示其左侧眶部以骨质增生性受累为主，伴有广泛的眶内压迫及眼球突出。开颅手术，对左侧眶部全部骨性受累区域实现全切并行眶减压，术后CT可见减压效果（C）。术中切除左侧海绵窦外侧壁，但海绵窦内未见软组织肿瘤。术后患者定期随访，未接受额外治疗。3年随访时视力保持完好。

　　案例2

　　47岁女性，最初在另一家医院接受了左侧蝶骨脑膜瘤切除术，肿瘤广泛延伸至海绵窦。组织病理学诊断为WHO 1级脑膜瘤，海绵窦部分的残余肿瘤接受了放疗。3年后，残余肿瘤增大，患者出现快速进展的视力下降、眼肌麻痹和三叉神经第一支(V1)区域麻木。她被转诊至INC福洛里希教授科室接受进一步治疗。由于肿瘤累及ICA（颈内动脉），并且左眼功能性使用已丧失，伴有完全的第三颅神经麻痹，目标是实现安全实施海绵窦内肿瘤及全海绵窦内容的根治性切除。

　　术前MRI示复发性海绵窦脑膜瘤，并侵及眼眶。

　　术后3天内进行的影像学检查，包括MRI和计算机断层扫描(CT)，显示无新的缺血事件，肿瘤被成功切除。组织病理学诊断为WHO 2级非典型脑膜瘤。

　　术后MRI

　　海绵窦脑膜瘤一定会长大吗？

　　尽管出现隐匿性无症状和有症状显性海绵窦脑膜瘤病变的患者确切比例尚不清楚，但由于筛查工具的广泛普及和医疗保健的改善，在疾病过程的自然病程中早期诊断海绵窦脑膜瘤的趋势是明确的。隐匿性无症状海绵窦脑膜瘤病变通常是良性的（世界卫生组织I级）；非典型和恶性脑膜瘤仅占偶然诊断的脑膜瘤的5%。颅底脑膜瘤往往具有更长的倍增周期和更低的MIB-1指数，与其非颅底的偶然诊断脑膜瘤对应物相比。

　　Nakasu等人将脑膜瘤的生长模式分为三种类型：无生长、线性生长或指数生长。这种生长模式可能随肿瘤血管分布的改变、钙化的进展和新突变的获得而变化。这种增殖状态的动态模式的其他可能原因包括孕酮血清水平的差异、生长相关体液因子以及生长相关端粒长度的缩短。Nakamura等人在一组7例海绵窦脑膜瘤患者中，经过平均42.6个月的随访，证明生长速率为0.19至2.62 mL/年（平均1.24 mL/年）。总的来说，预测偶然诊断脑膜瘤较低生长率的因素包括存在钙化、T2加权磁共振成像低信号、年龄较大、尺寸较小（<2 cm）、年增长率<10%以及无瘤周水肿。尽管进展缓慢，但由于与重要神经血管结构密切相邻，海绵窦脑膜瘤可能出现症状性进展，需要积极处理。

　　Sughrue等人观察到，海绵窦内的偶然诊断脑膜瘤症状性进展率最高（61%），其次是桥小脑角（40%）、岩斜区（28%）和蝶骨翼（5%）。如果对推测为良性的海绵窦脑膜瘤病变计划保守管理，建议进行密切的放射学监测，以免遗漏更具侵袭性的放射学鉴别诊断，如血管外皮细胞瘤、脑膜转移瘤、淋巴瘤和恶性表型的脑膜瘤。一旦出现症状，伴有眼眶受累的海绵窦脑膜瘤可能表现为复视、瞳孔不等大、眼肌麻痹、上睑下垂、视野缺损、压迫性视神经病变、眼球突出和面部麻木/疼痛/感觉异常。眶上裂延伸通常对应于更具侵袭性的海绵窦脑膜瘤，具有更高的复发倾向。 WHO分级和MIB指数提供了脑膜瘤生物学侵袭性的真实估计，并应指导使用辅助治疗的决策过程。

　　海绵窦脑膜瘤的治疗适应证与目标

　　患者的年龄和一般状况、肿瘤尺寸、精确的解剖位置和症状学决定了海绵窦脑膜瘤的治疗算法。每种治疗策略的相对利弊需要向患者详细解释，以便他们根据自己的期望和现实的治疗结果做出知情决定。

　　广义上讲，海绵窦脑膜瘤患者可分为偶然诊断的无症状患者和有症状患者。无症状患者如果年龄较大、合并症多、肿瘤较小且局限于海绵窦、且无全身性疾病继发海绵窦受累的证据，可以接受保守的放射学监测。这些患者治疗的关键要素是评估肿瘤生长率和及早识别可归因于肿瘤的新发症状，这可能需要积极干预。这些病变可能需要立体定向放射外科或分次立体定向放射治疗来控制肿瘤生长、症状和肿瘤进展。鉴于预期寿命相对较短，这些患者通常不适用激进/根治性切除。

　　一般来说，伴有眼眶受累的有症状海绵窦脑膜瘤患者的治疗目标是缓解症状，而非解剖治愈。在大多数病例中，需要对任何海绵窦外的肿瘤部分进行手术减压，以缓解由颅神经压迫或机械性眼球突出引起的症状。在一项50例患者的长期研究中，这比单纯放射治疗产生了更优越的眼动神经功能。对于患有小型海绵窦内海绵窦脑膜瘤的有症状患者，无论年龄组如何，都可以提供手术联合辅助放疗。或者，如果怀疑恶性肿瘤或高级别脑膜瘤，可以进行手术，然后进行适当的辅助治疗或更根治性的切除（图2）。

　　图示：外侧眶切开术。阴影区域表示在微创外侧眶切开经海绵窦入路中，自外侧观（A）、内侧冠状观（B）及外侧冠状观（C）所切除的骨性范围。阴影区域包括眶外侧壁、眶上壁、视神经管及前床突。眶缘予以优先保留。? 犹他大学神经外科。

　　相比之下，对于患有大型伴有眼眶受累的海绵窦脑膜瘤的有症状患者，立体定向放射外科/分次立体定向放射治疗仅限于预期寿命有限的老年合并症患者。脑膜瘤大多数患者将需要最大安全切除，联合或不联合辅助放疗，以实现最佳的肿瘤控制和症状缓解。根治性手术入路联合海绵窦剜除术仅限于复发性低级别（WHO I级）海绵窦脑膜瘤患者，特别是那些已经发生同侧完全视力丧失和完全眼肌麻痹的患者。在每个患者中，治疗需要根据个体需求进行定制，功能保留优先于疾病的解剖治愈。

　　参考资料：Raheja A, Couldwell WT. Cavernous Sinus Meningioma with Orbital Involvement: Algorithmic Decision-Making and Treatment Strategy. J Neurol Surg B Skull Base. 2020 Aug;81(4):348-356. doi:10.1055/s-0040-1715471. Epub 2020 Sep 17.

• 文章标题：手术还是放疗？观察还是干预？“难啃”的海绵窦脑膜瘤，究竟该怎么治？
• 更新时间：2026-09-07 10:33:39