神经外科顶刊视角：40个中心947例鞍结节脑膜瘤手术入路之争—

　　鞍结节脑膜瘤（TSMs）是手术具有挑战性的肿瘤，通过压迫视路导致功能障碍。由于靠近视神经，放射治疗选择有限，手术成为主要治疗方式。安全切除TSM并保留或恢复视力是治疗的目标。然而，鉴于其与视神经的关系，存在视力下降的风险。因此，需要数据来指导TSM的手术治疗。

图：典型的鞍结节脑膜瘤体积大并且挤压、包绕血管。

　　TSM的手术切除可通过经颅入路（TCA）或扩大经鼻入路（EEA）进行。历史上，所有TSM均通过TCA切除。EEA曾因脑脊液（CSF）漏的高发生率而受限。然而，血管化鼻中隔黏膜瓣的发展使EEA成为TSM切除的一种选择。EEA的优势包括直接到达肿瘤基底、早期断流、早期视神经减压以及无需牵拉脑组织。EEA还可直接到达TSM侵犯的视神经管内内侧。EEA的局限性在于难以在视神经外侧进行分离。对于向视神经外侧延伸或完全包绕邻近脑血管的肿瘤，TCA可提供极佳的显露和更大的自由度，以从包绕的血管上显微分离肿瘤。

　　切除TSM的理想入路在神经外科医生中存在争议。一项荟萃分析提示EEA具有更好的视觉结果；然而，这受到脑脊液漏率增加和选择偏倚的影响。由于外科医生对TCA或EEA的偏好偏倚以及缺乏多中心研究，关于手术趋势和结果的直接比较数据很少。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T. Couldwell教授参与的一项国际多中心研究，汇集了40个学术神经外科中心的病例，分享了他们在入路选择趋势和手术结果方面的回顾性数据，包括视力恶化、切除程度（EOR）、手术并发症和复发率，并发表于《Neurosurgery》。在947例病例中，TCA占66.4%，EEA占33.6%。TCA组中位最大直径为2.5 cm，EEA组为2.1 cm。中位随访时间为26个月。全切除（GTR）率为70.2%，EEA与TCA之间无差异。87.5%的患者视力相同或更好。伴有术前视觉缺损的EEA患者中73.0%视力改善，而TCA患者为57.1%。

　　多因素分析中，TCA与视力恶化相关，而GTR具有保护作用。GTR率随直径增大和术前视觉缺损而降低。死亡率为0.5%。并发症发生率为23.9%。新发单侧和双侧失明分别为3.3%和0.4%。EEA的脑脊液漏率为17.3%，TCA为2.2%。复发率为10.9%（n=103）。较长随访时间、世界卫生组织II/III级和GTR与复发相关。EEA后GTR的复发率低于TCA。

图1.

图1.随时间推移，EEA用于TSM切除的比例逐渐增加。图示1993年至2019年期间，采用EEA与TCA切除TSM的百分比对比。

图2.

图2.按术前视觉缺损分层的视觉结果。A，无术前视觉缺损的患者，TCA与EEA的视力恶化率无差异。B，有术前视觉缺损的患者，接受EEA治疗者较TCA更有可能获得视力改善。P值为Pearson卡方检验结果。

　　研究发现对于经过适当选择的TSM，EEA可能带来更好的视觉结果和GTR后更低的复发率，但脑脊液漏率较高，且需要更长的随访。EEA组肿瘤较小，随访时间较短，反映了选择偏倚和观察偏倚。尽管如此，对于经过适当选择的TSM，EEA可能优于TCA。

　　PART.01、研究关键结果

　　这项TSM手术的多中心研究揭示尽管存在切除风险，但大多数TSM手术患者获得了优异的结果，超过85%的患者视力稳定或更好。在过去15年中，EEA越来越多地用于TSM切除。数据中存在强烈的选择偏倚，因为每位外科医生为每位患者使用了他们手中最好的入路，因此必须谨慎解读。尽管如此，这些数据提示EEA可能提供更好的视觉结果，特别是在有术前视觉缺损的患者中，以及在可实现GTR的患者中降低复发率，尽管视觉评估的精确性较差，且EEA组随访时间较短，这限制了这些发现的普适性。本研究中随访时间相对较短，是与10.9%患者中观察到的复发相关的最强变量，提示即使在完全切除后，长期随访也是必要的。

　　PART.02、研究解读

　　自鼻中隔黏膜瓣发展以来，通过EEA切除的TSM比例有所增加。然而，脑脊液漏率仍然很高，平均为17.5%，这可能被一些外科医生或患者视为禁忌。最近，一些高流量中心报告的脑脊液漏率低于本研究，这可能与闭合技术的持续创新有关，如软垫圈技术、硬脑膜密封剂和腰大池引流的使用。除了EEA技术的进步外，参与中心使用的TCA也随时间发生了变化，反映了神经外科向微创技术发展的更广泛趋势。扩展双额入路的使用有所减少，翼点入路增加。微创眶上和眉弓入路随时间增加，内镜辅助经颅入路在专业实践中可能会继续增加。

　　本研究的主要局限性是选择偏倚。首先，选择TCA的TSM显著更大。其次，内镜技术在过去15年中发生了显著演变，外科医生经验以及器械和可视化技术不断改进。事实上，在考虑与视觉结果和EOR相关的因素时，是WHO分级、肿瘤大小和术前视觉缺损的存在——所有这些都反映了更具侵袭性和浸润性的肿瘤——导致了视力恶化和较低的GTR率。然而，在有术前视觉缺损的患者中，EEA的视力改善率明显高于TCA。鉴于TCA组中较大肿瘤更常见，可以合理推断，压迫视神经并导致视觉缺损、无法通过内镜完全切除的较大、更具侵袭性的肿瘤，可能不太倾向于尝试通过EEA切除。EEA后残留更可能发生在前床突、前镰旁和视神经外侧，以及粘附于视神经或动脉的肿瘤。肿瘤质地和钙化也导致残留。虽然T2加权磁共振信号强度可预测肿瘤质地，其他技术正在开发中以预测质地，包括磁共振弹性成像、基于超声的技术和影像组学技术，但这些技术尚未广泛使用或验证。最后，如何应用EEA视力改善率更高的发现仍有待确定——对于无法通过EEA完全切除的肿瘤，采用分期入路是否会带来更好的视觉结果，即先使用EEA切除骨质、从内侧减压视神经并次全切除肿瘤，然后使用TCA切除其余肿瘤？这可能是一个重要的考量，因为TCA后GTR的复发率接近10%，且复发时间短，由于本研究随访时间相对较短，实际复发率可能被低估。

　　PART.03、普适性

　　这是一项大型40中心研究，考虑到上述局限性，这些发现可推广到其他精通EEA和TCA治疗TSM的颅底外科医生，因此在该背景下广泛适用。这些肿瘤总体上是罕见的，证据是只有6个中心治疗了40例或更多的TSM。因此，应考虑转诊到拥有精通TCA和EEA的颅底外科医生和团队的高流量中心，以促进最佳患者预后。