“这个脑瘤不是良性的吗？”8年前没切干净，没想到越长越大：严重时可危及生命-INC国际神经外科

　　54岁的陈先生（化名）怎么也没想到，8年前那次“小手术”留下的隐患。

　　“这不是良性的脑瘤吗？怎么还会越长越大？”其实这个病变都不能说成是肿瘤，只是一个囊肿。“囊肿”之所以叫做“囊肿”，是因为它是一个空心的“囊”，而囊里充满了液体，就像一个小水泡一样。

　　8年前，他因三脑室胶样囊肿（图A）在外院做过一次内镜经皮质入路手术，但当时只切了一部分，没有切干净（图B）。什么是内镜经颅手术呢，就是在脑袋上开一个小孔，脑室镜进入切除病变。没想到这个“微创”的手术并没有完全解决问题。

脑室镜示意图

图A. 第一次术前冠状位T2加权像

图B. 术后即刻

　　01、胶样囊肿没切干净，又长大怎么办？

　　胶样囊肿形似一颗剥皮“荔枝”，看似美丽的背后，却暗藏危机。本以为这个良性囊肿会一直安稳，没想到术后复查发现，剩下的囊肿在慢慢长大。残余的囊壁位置比较深，在室间孔后面，而且囊肿在两侧穹窿之间逐渐生长（图C-E）。

图C. 术后1年随访

图D. 术后6年随访冠状位T2加权像显示残留囊肿增大。

　　更棘手的是，患者第一次手术后已经留下了症状——执行功能障碍和短期记忆障碍。神经心理评估也证实了这一点：额叶功能评定量表只有15/18分，记忆测试（Grober和Bushke测试）28/48分，都明显偏低。

　　现在的问题是：残余囊肿还在继续长大，影像学上已经明确看到进展，而且随时有可能堵塞脑脊液循环，引发急性脑积水。急性脑积水病情发展快，后果严重，如得不到及时治疗的话，部分病人可短时间死亡。因此这位患者来到INC福洛里希教授所在医院，决定再次手术，解除这个隐患。这一次选择传统开颅，最终顺利全切病灶。

图E. 术前矢状位T2加权像显示位于狭窄的室间孔后方的胶样囊肿。

图F. 经经半球间—胼胝体—穹窿间入入路，术后影像显示囊肿完全切除。

　　上述案例来自于INC福洛里希教授发表论文《Interhemispheric Transcallosal Interforniceal Approach for Retroforaminal Colloid Cysts of the Third Ventricle: Technical Note & Case Series》。

福洛里希教授

　　02、良性囊肿却有致命危险？

　　胶样囊肿是良性、生长缓慢的病变，由包裹在神经上皮囊壁内的胶冻样物质组成，通常位于三脑室顶部。多数位于室间孔水平，可引起梗阻性脑积水、快速恶化，少数情况下可导致猝死。头痛、视力模糊、认知功能下降和记忆障碍是主要报告的症状。INC施罗德教授曾在演讲中分享过这样一个案例：

　　早上7点，一位男士遭遇了一场车祸，好在没有明显外伤。然而，到了10点，他情况急转直下——剧烈头痛、呕吐、癫痫发作，随后意识丧失，瞳孔散大，已经太晚了，无法挽救。检查结果令人震惊：夺走他生命的并非车祸，而是一个小小的胶样囊肿。

　　这种囊肿看似不起眼，却可能成为致命的“定时炸弹”。医学文献中不乏类似案例：

　　6岁，女，头痛、呕吐；病程24小时（Saulsbury等，1981）。

　　6岁，女，呕吐，病程24小时（McDonald，1982）。

　　14岁，男，头痛，病程小于24小时（Di Maio等，1974）。

　　更令人警惕的是，从症状出现到死亡，可能仅有短短数小时。有些孩子起初甚至没有明显不适，却在短时间内病情急剧恶化。胶样囊肿虽罕见，但一旦堵塞脑脊液循环，就会引发致命危机。尤其当囊肿超过1厘米时，猝死风险显著增加。

　　03、为什么8年后要传统开颅？

　　第一次已经选择了“微创”，为什么8年后要传统开颅？

　　对于有症状的患者，在脑积水、大囊肿或存在急性脑积水风险因素的情况下，手术治疗对于缓解症状和预防潜在的致命并发症至关重要。

　　文献中已描述多种三脑室入路。囊肿在三脑室内的位置及其与穹窿和大脑内静脉的关系，有助于指导手术入路的选择，以在实现全切除的同时减少并发症——即由胼胝体、穹窿、皮层和静脉损伤导致的认知/记忆障碍、癫痫、梗死等。

　　对于以室间孔为中心的前部胶样囊肿，通常采用经室间孔直接入路，显微手术和内镜技术均可利用梗阻性脑积水导致的室间孔扩张。

　　对于位于狭窄室间孔后方的囊肿，囊肿向上延伸导致穹窿分离，经室间孔入路往往效果不佳且对穹窿存在风险，可能导致部分切除、复发风险高，因此需要选择其他入路。由于这种囊肿构型罕见，关于替代技术的文献有限。陈先生残余囊肿位于恰好狭窄的室间孔后方，并向两侧穹窿之间生长。这也是为什么第一次手术没有全切，第二次手术不能直接“再从原来的地方进去，把剩下的切掉”。

　　04、脑瘤手术内镜 VS 显微镜

　　陈先生两次不同的手术，也恰好引出了很多患者最容易纠结的问题：

　　“内镜不是更微创吗？”

　　“是不是只要能做内镜，就尽量不要开颅？”

　　其实，这个问题并不能简单用“内镜好”或者“显微手术好”来回答。

　　微创手术是指采取一切可能的手段，把手术中对人体的损伤控制在较小范围的手术的统称，具有创伤小、时间短、恢复快等优点。

　　内镜手术是指利用内窥镜（胃镜、结肠镜、十二指肠镜、神经内镜等）观察身体内部的结构，找到病变组织进行手术切除。部分微创手术可以借助内镜技术来实现，例如内镜下经鼻入路切除局限于鞍内的垂体肿瘤，借助肠镜行肠息肉摘除术等。

　　在临床实践中，我们切不可将“内镜”与“微创”混淆。在腔镜手术中，虽然在体表的切口比较小，但是有部分手术可能在腹腔内部或者是胸腔内部造成比较大的创伤，手术的范围也比较大。同样的，在部分颅脑手术中，例如复杂侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤的经鼻入路内镜手术中常常会造成大脑动脉破裂、视神经损伤以及下丘脑不可逆的损伤等。

　　“内镜手术”≠“微创手术”

　　对于神外内镜手术，不需要开颅就能切除脑肿瘤，大多数病人都会联想到“微创”，然而神经外科内镜手术真的就如患者所想的那般神奇嘛？

　　其他腹腔普外科的微创内镜手术，只需要开几个小洞便可顺利进行。