出生10天左眼异常，直到6岁确诊NF1，医生：一开始看漏了这个瘤-INC国际神经外科

　　神经纤维瘤病1型（NF1）是一种常染色体显性遗传病，通常患有NF1的儿童除了会在皮肤出现牛奶咖啡斑，也会表现为一些眼部症状，包括视神经胶质瘤、青光眼、脉络膜结节、Lisch结节，以及在眼睑（眼皮）、眼眶、眼眶周围、面部发生的丛状神经纤维瘤。

　　下面的案例就十分典型，这是Rutka教授发表于《Neurosurgery》中的例子。女孩一开始因眼部异常而接受检查，但眼科医生在最初却并未识别出女孩眼部的黑色素细胞错构瘤（Lisch结节），导致当时并未被诊断为NF1，直至快2岁时出现咖啡牛奶斑，6岁时女孩才被确诊，随后转至Rutka教授所在医院，接受进一步检查。

Rutka教授发表于《Neurosurgery》中的例子

　　病例报告NF1女孩的眼部症状

　　一名足月顺产的女婴，出生体重3.4公斤，于出生后第10天因左眼畏光、流泪及角膜水肿就诊。一开始，眼部检查发现左眼角膜直径增大（12毫米），角膜水肿，前房深，眼压升高至22 mmHg。但右眼正常。眼底检查因角膜水肿而无法窥清视神经。最初女孩被诊断为先天性青光眼，可能合并永存原始玻璃体增生症（PHPV），并进行了左眼房角切开术。眼部B超显示玻璃体后脱离以及可能的浅层牵拉性视网膜脱离。

　　女孩在4周龄时进行了眼眶及脑部计算机断层扫描（CT），扫描显示左侧眶上裂内侧端轻微扩张，同侧海绵窦增大。左眼球大于右眼球。左眼球后方发现一软组织密度异常影，被解释为通过扩大的眶上裂汇入海绵窦的扩张血管（图1）。

图1：一名4周大女婴的对比增强CT扫描。可见左侧上眶裂内侧部轻度扩大(箭头)，海绵窦增大，球后间隙软组织增多。左眼球大于右眼球。蝶骨翼、鞍状体和筛骨对称。

　　还可见一小蒂状物从视神经发出，伸入后部玻璃体。当时未见其他骨性或颅内病变。此后女孩定期接受眼科检查，后续眼压保持较低水平。她的左眼生长不佳，到4个月大时，左眼已小于右眼，并出现致密的白内障和左眼内斜视。

　　女孩21个月大时，躯干开始出现一些牛奶咖啡斑。到她4岁时，检查所见包括：白色致密的瞳孔膜、非常低的眼压、小眼球以及左眼无光感。当她6岁时，其身体状况符合美国国立卫生研究院制定的NF1诊断标准。此时，女孩被转诊至Rutka教授所在医院进行检查。

　　初次眼科检查结果显示右眼正常，视力为6/6。她的左眼柔软、小眼球、内斜视，伴有明显的左侧传入性瞳孔缺陷、轻度上睑下垂、带状角膜病变、前房深，以及一层纤维性致密瞳孔膜，阻碍了后段的观察（图2）。

图2.左眼照片显示角膜带状病变瞳孔处的膜以及发育不良的虹膜。

　　女孩的虹膜发育不良且变形。当时的CT扫描显示，蝶骨大翼大部分已被吸收，同时伴有眼眶、蝶鞍和筛窦的不对称。左侧颞叶扩大并疝入球后间隙（图3）。

图3：女孩6岁时未增强(A)和对比增强(B)的轴位CT扫描。蝶骨大翼存在巨大缺损(大箭头)，同侧颞叶增大并向前移位(小箭头)。鞍座变形，左侧筛气房受压。眼眶内可见额外软组织，眼球细小且部分钙化。此表现具有蝶骨发育不良的特征。

　　眼眶内及其周围存在额外的软组织，但并无肿瘤实际占据骨缺损区。左眼球较小且部分钙化，这一发现与眼球痨相符。为阐明CT所见进行了眼科检查，未观察到左眼搏动性运动。对右眼的检查显示，棕色虹膜上有数个棕褐色的Lisch结节（图4），而发育不良的左眼虹膜上有一簇棕色结节，被认为是Lisch结节的变异型。随后进行了磁共振成像扫描，更清晰地描绘出颞叶前部与左侧眼眶结构的接近程度（图5）。未发现视神经胶质瘤或其他颅内占位性病变。

图4：右眼照片显示虹膜上有浅色的Lisch结节(箭头)。

图5：A，显示眼球后软组织(箭头)。B，显示该组织广泛强化，以及左颅中窝硬脑膜明显的脑膜瘤样改变(箭头)。C，证实颞叶周围脑脊液间隙扩大及视神经水肿。

　　Lisch结节与NF1的诊断

　　NF1的神经眼科表现多种多样。大约50%的颅眶型神经纤维瘤病患者会出现同侧牛眼或因相关原因导致的失明。上面描述的这位患者最初根据牵拉性视网膜脱离、视神经蒂状物伸入玻璃体以及后发性白内障，被认为是PHPV。PHPV是一种发育异常，其中胚胎期视神经与晶状体后囊之间的连接持续存在。NF1与PHPV之间没有显著关联。回顾案例，对于本例患者在检查时已发展为眼球痨的左眼的最初诊断，除非通过组织病理学检查，否则永远无法得到确切的证实。甚至有人会质疑患者在初次就诊时是否患有青光眼，因为患眼的初始眼压记录仅为22mmHg，处于正常值的上限。NF1是幼儿青光眼最罕见的病因之一。在NF1中，眼压升高可能源于神经纤维瘤组织浸润房角、睫状体和脉络膜受累导致的房角关闭，或继发性纤维血管化和粘连。在Rutka教授治疗过的患者中，临床上均未出现这些情况。黑色素细胞错构瘤（Lisch结节）实际上对NF1具有诊断意义，但最初的眼科医生并未识别出它们。在NF1患者中，Lisch结节见于50%的5岁儿童、75%的15岁青少年以及超过95%的25岁以上成人。它们的识别需要足够的检查，因为它们可能很小且数量稀少。在上面这位患者中，明显的Lisch结节仅在正常右眼的复查时被发现。

　　搏动性眼球突出是NF1患者中蝶骨发育不良的一种常见但非进行性的表现。在少数患有蝶骨发育不良的NF1患者中，眼球内陷可能由小眼症引起，或由于眼眶侧壁发育不全所致。通常，蝶骨发育不良是不定侧的，且更多发生在左侧。骨骼检查结果包括骨质被一层白色纤维组织替代，颞极处有脑脊液池聚集，以及增厚、过度生长的蝶骨小翼。在其他时候，还表现为纤维组织缺失，巨细胞突入蝶骨缺损区。缺损的大小不一，通常伴有同侧蝶骨小翼抬高、鞍区变形、蝶骨大翼增大以及眼眶不对称。筛窦和上颌窦发育不全可能跟随眼眶变化，而偶尔眼眶底也受累。

　　在NF1中，这种先天性异常可能还存在中胚层发育不良，表现为出生时搏动性眼球突出，以及眼眶内神经纤维蛋白组织缺损，这可能是由蝶骨骨化中心发育不全引起的。然而，骨缺损的解剖结构相当恒定，且与蝶骨大翼根部外侧的骨膜骨化模式不符。三维CT重建显示，主要异常是蝶骨大翼的缺损，而不是新发骨形成。

　　仔细的斜视切面检查可能会发现视路胶质瘤，因为它们可能很小且在上面的患者中未被察觉。仅在仔细检查右眼正常眼时才识别出Lisch结节。

　　模拟眼球突出在NF1蝶骨发育不良患者中很常见，但在少数NF1患者中，眼球突出是由于微血管病引起的，或者是因为眼眶外侧壁缺损。异常血管也可能归因于眶上裂增大。

　　本病例表明，NF1中的病变至少在一些患者中是在分娩前作为蝶骨上的病变获得的。这可能发生在分娩前或分娩后几年内，导致先天性缺陷。Harkens和Dolman也报道了一例NF1幼儿眼眶前部原发性视神经肿瘤。上述患者的不同之处在于，初次CT扫描时发现较大的缺损，且相邻较大的蝶骨部分在患者5个月大时的平片检查中缺失。

　　获得性病因有助于解释为何病变不仅是不定侧的，而且具有单侧外观的刻板类型。NF1颅面型放射学特征与儿童颞部蝶骨发育不良、慢性硬膜下积液或积血以及邻近颞叶脑膨出之间可以看到惊人的相似性。颞叶与蝶骨小翼和NF1之间的联系已有报道，在这些疾病中，研究人员报告了同侧蝶骨大翼和中颅窝的增大，以及眼球向前和向下移位，导致面部骨骼继发性变薄。潜在的机制涉及慢性硬膜下积液或血肿中颅内压增高。尽管磁共振成像检查早期常发现颅面型NF1颞叶有局灶性病变。在NF1儿童中，69%的头围超过第95百分位，提示整体脑容量增加可能是蝶骨变化的原因之一。

　　颅面型NF1的主要异常可能因蝶骨缺损未被检测到，但它位于眼眶内或局部的血管异常。颞叶扩大进一步加剧了蝶骨小翼的抬高，并迫使同侧眼眶内容物向前和向下移位，而眼眶内容物则偏离。随着病情的进展，相邻蝶骨和面部骨骼发生变化。本病例可能对NF1的临床诊断有意义。无论病因如何，本病例提示，在幼儿CT上即使双侧蝶骨大翼均完整存在，也不能排除其日后出现典型的蝶骨发育不良。