低级别脑动静脉畸形到底选开刀、放疗还是栓塞？522例患者研究比较三种治疗结局-INC国际神经外科

　　脑动静脉畸形（Brain arteriovenous malformation，AVM）是一种复杂的血管异常。正常情况下，血液会从动脉经过毛细血管，再进入静脉；而在AVM中，血液通过一团错综复杂的异常血管，直接从动脉系统分流至静脉系统。

左：正常脉管系统示意图。

右：脑动静脉畸形（AVM）示意图。

　　由于静脉压升高、正常血管阻力丧失和血流动力学异常，脑动静脉畸形容易发生破裂，破裂后出血是神经外科患者死亡和致残的重大原因。且较小的AVM反而更常以出血起病。

　　AVM的治疗方案主要包括显微外科切除、立体定向放射外科（SRS）和血管内栓塞术，可进行单一方式治疗或联合多种治疗方式。但对于这些病变的最佳治疗方式仍存在争议。

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　　一篇发表在《European Stroke Journal》的研究，对522例进行了单一疗法的低级别AVM患者进行了研究分析，旨在识别每种治疗方式的疗效预测因素。INC罗顿教授（Michael T. Lawton）参与了这篇研究。

　　罗顿教授是INC国际神经外科旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，他是美国巴罗神经研究所主席兼CEO，尤其擅长脑血管疾病，临床上负责脑动脉瘤的开放显微外科手术，脑动静脉畸形、脑海绵状血管畸形等的搭桥手术和颈动脉内膜切除术。

　　Part.1

　　三种治疗方法

　　完全闭塞率分别是多少？

　　研究聚焦的低级别脑AVM，也就是Spetzler-Martin（SM）Ⅰ–Ⅱ级脑AVM。

　　SM分级是脑AVM常用的分级方法，主要根据畸形血管团大小、是否位于重要脑功能区以及是否存在深静脉引流3个因素进行评分，最终分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ～Ⅱ级被称为低级别AVM，Ⅲ级属于中间级别，Ⅳ～Ⅴ级属于高级别AVM。

　　SM分级主要用于评估手术风险，并不等同于AVM本身的出血风险或严重程度。分级越高，病灶的解剖特点越复杂，显微外科治疗风险通常也越高。

　　本研究纳入的SMⅠ–Ⅱ级AVM，由于在病灶大小、位置和静脉引流等方面相对有利，通常治疗相关风险较低，也更常成为积极治疗的候选病灶。对于这类低级别AVM，目前主要有3种治疗方式：

　　*显微外科切除：通过开颅手术直接切除畸形血管团。

　　*立体定向放射外科（SRS）：不直接切除病灶，利用精准聚焦的放射线照射AVM，使异常血管在之后逐渐发生闭塞。治疗效果需要一定时间才能显现。

　　*血管内栓塞：通过导管进入供血血管，将栓塞材料送至病灶，阻断异常血流。

　　三种治疗方式的完全闭塞率存在显著差异（P＜0.001），其中显微手术的完全闭塞率最高，达到95.9%，有利结局率也最高，达89.4%。有利结局率（Favourable outcome）是指AVM完全闭塞，且治疗后没有发生出血或永久性并发症。

　　不过，这些数据并不能简单理解成所有低级别AVM都应该进行显微开刀，因为这项研究并不是三种治疗方法的“对决”。患者具体采取哪一种治疗，会受到病灶特点、年龄、身体状况以及医生判断等因素影响。

　　Part.2

　　治疗结果

　　受到哪些客观因素影响

　　这一部分，我们来看看患者特点、AVM病灶特点等因素在三种不同治疗方式下，对患者术后结局产生的影响。研究团队在进行多因素分析后发现，年龄≥65岁、畸形血管团（nidus）更大，都与较低的完全闭塞可能性相关。而形态较为紧凑的AVM，则更容易实现完全闭塞。

　　其中比较值得注意的是SRS放射外科组，年龄≥65岁的老年患者和较大的畸形血管团，都是完全闭塞的不利预测因素，而老年患者获得“有利结局”的可能性也相对较低。

　　在血管内栓塞组中，虽然一些病灶特征在初步分析中与治疗结果有关，但经过多因素校正后，没有发现仍具有统计学意义的独立预测因素。

　　显微手术组中，“年龄＜18岁与较低完全闭塞率相关”这一结果，作者也特别提醒需要谨慎解释：病例数有限，而且可能与儿童AVM长期随访中的迟发复发有关，并不能简单理解为“儿童不适合做显微手术”。

　　结语

　　对于低级别脑动静脉畸形（AVM）来说，没有一种治疗方式能够脱离患者和病灶本身，单独谈“最好”。在这项多中心研究中，对于经过选择、技术上适合切除的SMⅠ-Ⅱ级AVM，显微手术获得了最高的完全闭塞率；但SRS和血管内栓塞仍然是特定解剖和临床情况下的重要治疗选择。年龄、病灶大小、形态和分级等因素，也需要一并纳入治疗决策。

　　参考文献

　　Fuentes AM, et al. Predictors of complete obliteration and favourable outcome after single-modality treatment for low-grade arteriovenous malformations: a multicentre study. European Stroke Journal. 2026;11(8):1–14.

　　Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986;65(4):476–483.

　　INC 国际脑血管专家——Michael T. Lawton教授

Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作（动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》），是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。