夹闭动脉瘤前，先做“保护性”血管搭桥？这项手术策略能降低脑供血“断流”风险-INC国际神经外科

　　这名73岁女性患者出现右侧视力障碍，她的右侧颈内动脉（ICA）存在一个12毫米的未破裂动脉瘤，由于动脉瘤已引起症状并存在出血风险，患者决定接受手术治疗。

　　但手术开始后，医生并没有直接夹闭动脉瘤。

　　而是先取患者的颞浅动脉（STA）与大脑中动脉（MCA）的一支完成吻合，进行搭桥。随后，医生才对颈内动脉等血管进行暂时阻断，再完成动脉瘤夹闭。

　　术后，患者未出现严重头痛或张口受限。

　　第7天，患者出院，无新的神经系统功能缺损。

　　术后1个月内，患者的视力障碍得到改善。

　　对于一些复杂脑动脉瘤，手术的难点不仅是将动脉瘤完整夹闭，还要尽可能保留载瘤动脉及其重要分支，避免正常脑组织供血受到影响。

　　INC川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授参与的这项研究，介绍了这项先保护性搭桥再夹闭动脉瘤的手术策略：在外侧眶上入路下，先完成颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥，为远端脑组织建立一条供血通道，再进行复杂脑动脉瘤夹闭的手术策略。

　　01、什么是“保护性搭桥”

　　外侧眶上入路（Lateral supraorbital approach，LSO）是一种创伤相对较小的开颅入路，具有切口较短、颞肌损伤较少和骨窗较小等特点，已被用于多种前循环脑动脉瘤的夹闭手术。但对于复杂动脉瘤，较小的手术视野有时也会带来限制。特别是当手术预计需要较长时间暂时阻断载瘤动脉，或者动脉瘤夹闭可能影响远端血流时，脑缺血风险需要得到重视。

　　保护性STA-MCA搭桥的目的，正是在复杂动脉瘤夹闭过程中维持远端脑血流，为安全放置动脉瘤夹提供保障。以往，这类保护性搭桥通常通过翼点入路或更大的开颅入路完成。此次研究希望观察：经过一定的技术调整，能否在创伤相对较小的LSO入路下，同时完成保护性搭桥和动脉瘤夹闭。

　　研究团队回顾了2016至2020年接受LSO入路动脉瘤夹闭的133名患者，其中6名患者在夹闭前接受了保护性STA-MCA搭桥。研究团队主要在以下情况可以被高度预见时考虑保护性搭桥：

　　一是夹闭过程中可能需要较长时间暂时阻断载瘤动脉；

　　二是动脉瘤夹闭后可能出现一定程度的远端血流下降。

　　如果预计需要牺牲较大的载瘤动脉，研究团队则会选择高流量搭桥，而不是这种保护性STA-MCA搭桥。

　　02、六名患者“先搭桥”

　　研究中的6名患者均为未破裂复杂脑动脉瘤患者。其动脉瘤具有体积较大、瘤颈宽，或有分支血管从动脉瘤囊发出等特点。由于术前预计夹闭过程中需要较长时间暂时阻断载瘤动脉，研究团队首先为患者完成单支保护性STA-MCA搭桥，随后再处理动脉瘤。

　　手术中，医生将颞浅动脉与大脑中动脉的岛叶段或盖部段进行吻合，并通过多普勒超声和吲哚菁绿荧光血管造影确认搭桥通畅。完成搭桥后，医生再暂时夹闭载瘤动脉，使动脉瘤变软并进行夹闭。手术全程采用体感诱发电位和运动诱发电位监测，以观察是否出现脑组织缺血相关变化。

　　6名患者的保护性STA-MCA搭桥均成功完成，所有动脉瘤也均在不损伤相关血管的情况下完成夹闭。载瘤动脉的累计暂时阻断时间为5-15分钟，术中均未出现超过40%的运动诱发电位或体感诱发电位波幅下降。

　　术后一周内的影像学检查显示，所有动脉瘤均被完全排除，搭桥均保持通畅。术后磁共振检查发现，其中1名患者出现轻微穿支动脉梗死，但所有患者出院时均未出现新的神经功能缺损。

　　术后3个月随访时，6名患者中有4人STA-MCA搭桥仍保持通畅，MRA显示另外2位患者的搭桥自发闭塞，但均未出现与搭桥闭塞相关的并发症。作者认为，这可能与所有载瘤动脉均得到保留、原有血流达到平衡有关。

　　结语

　　这项研究表明，经过切口、骨窗和血管吻合位置等方面的技术调整，可以在LSO入路下完成保护性STA-MCA搭桥。对于预计需要较长时间暂时阻断载瘤动脉的复杂脑动脉瘤，保护性搭桥可用于维持远端脑血流，帮助医生更安全地完成动脉瘤夹闭，同时保留创伤相对较小的开颅入路所带来的部分优势。

　　需要注意，这项研究仅纳入6名经过选择的患者，没有设置其他手术方式作为对照，尚不能证明所有复杂脑动脉瘤均需要保护性搭桥，也不能据此判断其优于传统的大型开颅入路。具体手术策略需要结合动脉瘤的位置、形态、术前影像学表现，以及术者的搭桥和夹闭经验进行选择。

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等