脑动静脉畸形长在运动、感觉功能区，病灶“深度”可能比大小更关键-INC国际神经外科

　　上周，我们介绍了脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，脑AVM）这种血管异常的三种治疗方式，分别是显微外科切除手术、立体定向放射外科（SRS）和血管内栓塞术。对于具体的病例，可以仅运用一种，或结合多种治疗方式。而三种治疗方式中，通过显微手术达到完全闭塞病灶的比率最高，而其中获得更好手术结局的患者比率也最高。

　　在进行术前评估时，病灶大小确实是一个重要的评估标准，但对于位于运动区、感觉区等重要功能区域的AVM，病灶的深度也非常值得进行术前评估。INC川岛明次教授（Akitsugu Kawashima）参与了一项研究，对29例位于运动、感觉区域的脑动静脉畸形患者进行了分析，研究结果显示最大畸形血管团深度（Maximum nidus depth）与术后神经功能障碍显著相关。

　　川岛教授是INC国际神经外科旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员。他是日本圣路加国际医院（St. Luke’s International Hospital）神经外科主任，是国际知名的脑血管神经外科专家，在脑血管搭桥、脑血运重建及烟雾病外科治疗方面具有丰富经验。

川岛教授在上海开展学术沙龙

　　01、位于Rolandic区域的脑AVM

　　通过显微手术切除脑动静脉畸形，有助于预防未来出血以及症状恶化。但并非所有脑AVM都适合手术干预。尤其是位于重要功能区的脑AVM具有更高的手术风险，特别是位于Rolandic区域（即运动和感觉区）的脑AVM，若发生术后并发症，可能直接影响患者的独立生活能力。因此，治疗该区域的病变十分具有挑战性，术前需进行详细的综合评估，而先前并没有一个安全切除的明确指标。

　　常用的Spetzler-Martin（S-M）分级，会综合考虑畸形血管团大小、是否位于功能区、是否存在深静脉引流等因素。也有研究通过功能磁共振（fMRI）、弥散张量成像（DTI）等检查，评估脑AVM与功能区、皮质脊髓束（Corticospinal Tract，CST）之间的关系。

　　但研究团队指出，DTI和fMRI受到检查方法、技术条件等因素影响，不同医疗机构的影像结果可能存在差异。而最大畸形血管团深度，不需要以上这些检测方式，它能够通过常规影像进行测量。最大畸形血管团深度（Maximum nidus depth），指从脑表面垂直测量至畸形血管团最深处的距离。

　　02、AVM深度与术后神经功能风险

　　研究回顾了2002年到2017年接受治疗的297例脑AVM患者。其中202例脑AVM位于功能区，74例接受了手术切除；最终纳入了其中29例病灶位于Rolandic运动区、感觉区或同时涉及两者的患者进行分析，其中：

　　28例（96.6%）实现完全切除；14例（48.3%）术后出现与手术相关的神经功能恶化，其中9例（31.0%）为暂时性神经功能障碍，在术后3个月内恢复，5例（17.2%）在术后3个月仍存在神经功能障碍；没有患者死亡。

　　病例一

　　图a、b显示感觉运动区脑动静脉畸形（Spetzler-Martin II级），畸形团最大深度为35 mm。黄色虚线表示畸形团相对于脑表面切线的最大深度。图c、d为fMRI影像，显示畸形团附近存在与左手抓握（c）和右手抓握相关的激活区域（d）。

　　病例二

　　图a、b和c显示感觉区脑动静脉畸形（Spetzler-Martin III级），畸形团最大深度为44 mm。黄色虚线表示畸形团最大深度相对于脑表面切线的位置。

　　通过单因素分析，研究团队发现，出现术后神经功能障碍的患者，最大畸形血管团深度平均为41±3 mm；未出现神经功能障碍的患者平均为32±3 mm，差异具有统计学意义（P=0.0204）。而两组患者的最大畸形血管团直径分别为36±3 mm和31±3 mm，差异没有达到统计学意义（P=0.2903）。

　　也就是说，在这组位于运动、感觉功能区的脑AVM患者中，与最大直径相比，最大深度与术后神经功能障碍之间表现出了更明显的相关性。

　　研究者随后通过ROC曲线进一步分析最大深度和最大直径对术后神经功能障碍的预测能力。结果显示：

　　这组数据意味着，当脑AVM的最大深度达到36 mm及以上时，术后神经功能障碍的风险可能更高。而当最大深度达到41 mm及以上时，则需考虑永久性神经功能障碍的可能。其中，最大深度预测永久性神经功能障碍的AUC达到0.8833，意味着这一指标具有较强的风险区分能力。相比之下，最大畸形血管团直径预测永久性神经功能障碍时，参考界值为30 mm，AUC为0.7625。

　　据此，对于位于Rolandic运动、感觉区域的脑AVM，最大畸形血管团深度可能是比最大直径更有用的手术风险预测指标。

　　03、病灶“深度”何以影响手术风险？

　　对于上述结果，研究团队在论文中提出了几种可能的解释。

　　1. 脑AVM深部可能存在细小的供血动脉或引流静脉，其中细小引流静脉容易出血，也更难进行凝闭和处理。

　　2. 既往研究表明，脑AVM越深，畸形血管团累及皮质脊髓束（CST）的程度可能越高，并且越接近穿支动脉供血区域。

　　3. 既往研究发现，脑AVM患者的功能皮层可能发生一定程度的可塑性和功能重组。研究者认为，这种可塑性可能与一些患者术后出现暂时性神经功能障碍、随后逐渐恢复有关。相比之下，皮质脊髓束及深部白质纤维受到损伤后，可能产生更加严重且难以逆转的神经功能障碍。因此，作者认为，最大畸形血管团深度可能在一定程度上反映脑AVM与深部白质纤维之间的关系。

　　结语

　　对于脑动静脉畸形，显微手术切除的根治率很高，但位于运动、感觉功能区的脑动静脉畸形，评估手术风险时不仅需要关注病灶的大小，还需要关注病灶的深度。在本研究中，最大畸形血管团深度表现出了比最大直径更强的术后神经功能风险预测能力。且最大畸形血管团深度这一指标不需要通过特殊影像检查，可通过常规影像进行测量。

　　对于类似处于脑深部或重要功能区的脑动静脉畸形，研究团队提出，未来可探索多模式治疗进行“降级治疗”，应优先用相对微创的治疗方式来减少病灶最大深度及功能区受累的范围，再考虑后续手术治疗，目的是进一步降低手术相关风险。

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等