一场脑血管“战役”：脑动静脉畸形什么时候该考虑手术？-INC国际神经外科

　　脑动静脉畸形（脑AVM）是一种异常的脑血管病变。正常的动脉和静脉之间本应由毛细血管相连，而在AVM中，两者直接“短路”，血液在一团异常血管中高速分流。

　　它可能长期悄无声息，也可能以脑出血、癫痫等方式突然暴露。尤其一旦破裂出血，可能带来严重的神经功能损伤。当影像检查偶然发现一个尚未破裂的脑AVM时，真正棘手的问题就来了：

　　要不要治？什么时候该考虑手术？

　　INC罗顿教授（Michael T. Lawton）的一篇社论重新审视了显微手术在脑AVM治疗中的地位与意义，强调了严格患者筛选和高水平显微外科技术的重要性。

　　他也曾在自己的著作《七种动静脉畸形（Seven AVMs）》中使用“战场”来比喻脑动静脉畸形（脑AVM）手术，这种比喻并非暗示手术过程血腥或暴力，而是指手术需要周密的作战计划和一丝不苟的执行。

　　罗顿教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，他是美国巴罗神经研究所主席兼CEO，尤其擅长脑血管疾病。迄今，他已治疗超过5400例脑动脉瘤，手术切除超过1400例脑动静脉畸形和1400例脑海绵状血管畸形，并完成800余例脑血管搭桥手术。

　　01、未破裂脑AVM怎么治？

　　脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，脑AVM）是一种异常的脑血管病变。正常情况下，血液会从动脉经过毛细血管，再进入静脉；而在AVM中，血液通过一团错综复杂的异常血管，直接从动脉系统分流至静脉系统。

　　近30年来，AVM的治疗方法日益多样化，其中包括显微外科切除手术、立体定向放射外科手术、血管内栓塞术、多模式联合治疗。

　　C血管内治疗，如血管内栓塞术，可提高较高级别AVM后续手术切除的安全性。

　　D立体定向放射外科，旨在缩小脑AVM体积、提高其可手术性，同时对于被认为不适合手术的病变，也仍是一种可行的替代治疗方式。

　　E显微外科技术，包括高分辨率显微镜、外视镜（exoscope）和增强现实系统等，正在持续提高脑AVM显微手术切除的安全性并改善治疗结果。

　　一项著名的随机试验——ARUBA试验，首次针对未破裂脑AVM治疗策略进行了比较。试验共纳入223名患者，其中109人接受药物管理，114人接受干预治疗。平均随访33个月后，单纯药物管理组的卒中或死亡风险反而低于接受干预治疗的患者。

　　这一结果对当时的脑AVM治疗产生了巨大影响，也让“没有破裂的AVM是否值得主动干预”成为一个更有争议的问题。但罗顿教授团队指出了ARUBA试验的局限性——研究中接受显微手术的患者比例非常低，只占18%。

　　显微手术治疗：约18%（17名患者）

　　单纯栓塞：32%

　　单纯放射外科：33%

　　栓塞+放射外科：16%

　　罗顿教授团队因此认为，ARUBA干预组中显微手术比例过低，其结果不能完全回答另一个更具体的问题：对于经过严格筛选、适合显微手术的未破裂脑AVM患者，手术与观察相比究竟如何。在随后发表的一系列研究中，也有研究证实了显微外科手术有着优异的疗效。

　　对于多数经过恰当选择的未破裂脑AVM，显微手术结合保守的术前栓塞辅助，仍是主要的治疗方式，能够为未破裂的病灶提供出血前干预的机会，也能即刻治愈已破裂的病灶，并预防再次破裂。

　　02、是否做手术，有哪些依据？

　　每位患者的脑AVM情况可能不尽相同，不同患者的病灶在解剖结构、大小、位置和临床表现等方面可能差别很大，因此手术风险也存在明显差异。目前临床中经典的Spetzler-Martin分级，就主要依据病变大小（小、中、大）、静脉引流（浅表或深部）、病变位置（是否位于重要功能区）对AVM进行评估。

　　后来提出的Lawton-Young补充分级，又进一步加入了三个因素：患者年龄、是否以出血起病、AVM病灶的致密程度。这一分级与Spetzler-Martin分级结合后，可以进一步帮助评估显微手术的风险。两套评分相加≤6时，与较低的手术并发症风险相关。因此，对于一个尚未发生出血的脑AVM，病变本身的解剖特点、患者年龄、临床表现、不同治疗方式可能带来的风险，都需要纳入评估。

　　B功能磁共振成像（functional MRI）和弥散张量磁共振成像（diffusion-tensor MRI）是重要的术前评估工具，可帮助确定安全的手术切除边界，并评估周围脑实质的功能重要性。

　　结语

　　过去几十年里，脑动静脉畸形的治疗经历了显微外科、栓塞、放射外科和多模式治疗的发展，也经历了ARUBA这样足以改变临床实践的大型随机试验。但直到今天，“发现一个没有破裂病灶，到底要不要治疗”依然很难用一句话回答。同样是脑动静脉畸形，“小而浅”的病变与“大而深”的病变，治疗风险可能完全不同。患者的年龄、病变是否曾出血、病变结构以及治疗团队的经验，也都会影响最终决策。

　　目前，对于经过恰当筛选的患者，显微手术仍然是获得治愈的主要方式。由于AVM是一种罕见的血管疾病，对于外科医生而言，积累经验也具有一定难度。已有经验显示，更高的手术量与更好的治疗结果相关，选择经验丰富的治疗团队或许能够提高术后良好结局的概率。在未来，人工智能、分子分型和靶向治疗的发展，是否会改变脑AVM的治疗方式，我们尚未可知，但也期待医学技术的发展。

　　INC 国际脑血管专家——Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作（动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》），是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。