85岁高龄患者毅然决定手术：动脉瘤两年狂长到3.5公分，术后她重新站了起来-INC国际神经外科

　　85岁的兰珍女士（化名）本来只是有高血压和轻度肺气肿病史。两年前在体检时做了一次MRI，却被诊断出一个直径12毫米的左侧后交通动脉（PCom）动脉瘤。由于年龄较大，又没什么症状，医生建议她随访即可。

　　然而谁也没料到，在随后的两年里，动脉瘤增大至直径30毫米——大于25毫米就属于巨大动脉瘤，还因为动脉瘤内部的血栓物质压迫了脑干和丘脑。

　　渐渐地，兰珍女士出现了右侧偏瘫，左侧动眼神经也受到了影响。入院前1个月，她的意识水平也出现下降，且无法经口进食，完全卧床不起。直到MRI显示，病灶直径已经达到35毫米！在医生的谨慎评估和家人的慎重考量下，这个手术必须要做！

　　这一罕见病例由INC川岛明次教授（Akitsugu Kawashima）参与报道。患者的血栓性巨大“真性”后交通动脉瘤，经后交通动脉近、远端夹闭孤立术联合瘤内血栓切除术后，没有出现任何后遗症。

川岛明次教授

　　川岛教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员，是国际知名的脑血管神经外科专家，在脑血管搭桥、脑血运重建及烟雾病外科治疗方面具有丰富经验。川岛教授目前为日本圣路加国际医院（St. Luke’s International Hospital）神经外科主任。

　　Part.1、手术过程

　　入院时，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）为11分，改良Rankin量表（mRS）评分达到5分。3D-CT血管造影显示，患者的巨大动脉瘤起源于后交通动脉（PCom），几乎完全遮蔽了该结构；动脉瘤呈囊状突起，方向为腹侧和上方。

　　手术采用左侧额颞开颅入路。术中首先确认，这个动脉瘤确实完全起源于后交通动脉，也就是所谓的“真性”后交通动脉瘤。巨大的瘤体已经将动眼神经明显向内侧推移，同时对中脑形成严重压迫。

　　术中观察发现，动脉瘤表面没有发现来自瘤壁的开放穿支动脉。医生随后找到后交通动脉近端，在动脉瘤近端放置动脉瘤夹。由于巨大瘤体将远端后交通动脉严重向下压迫，最初无法直接观察到远端血管，医生进一步切开小脑幕后，才显露出动脉瘤远端的后交通动脉，并在远端再次放置动脉瘤夹。这样一来，动脉瘤两端的血流被截断，也就是完成了阻断。

　　但由于瘤腔内已经形成大量血栓，医生进一步打开动脉瘤瘤体，清除其中的血栓。幸好血栓相对柔软，可以较为完整地清除。术中发现部分瘤壁与脑干严重粘连，医生并没有强行将全部瘤壁切除。整个过程中，运动和感觉诱发电位保持稳定。

　　术后CT显示，脑干压迫得到解除，同时没有发现新的缺血性病灶。

　　（a）经左侧侧裂入路的手术视野。动脉瘤被夹闭，瘤体被打开并进行了完全血栓切除。未发现动脉瘤周围的滋养血管。ICA – 颈内动脉；AN – 动脉瘤；dPCOM – 后交通动脉远端；（b 和 c）术后CT显示脑干减压，未见缺血性病变。

　　患者术后恢复顺利。术后2周的3D-CT血管造影证实动脉瘤完全排除。患者神经系统症状改善，意识恢复，右侧偏瘫减轻。术后1个月，患者可在辅助下行走和进食。术前完全性动眼神经麻痹部分缓解。术后1个月出院时，格拉斯哥预后评分（GOS）为3分，改良Rankin量表（mRS）评分由5分降至4分。

　　Part.2、手术评价

　　“真性”后交通动脉瘤是指完全起源于后交通动脉的动脉瘤，在所有颅内动脉瘤中占1.3%。而巨大动脉瘤在普通人群中的患病率约为2%，仅占所有脑动脉瘤的5%。可想而知，“真性”后交通动脉瘤可谓是罕见中的罕见。

　　后交通动脉（posterior communicating artery，PCom）是Willis环（大脑动脉环，由多条血管相互连接形成的结构）的重要组成部分之一，连接着颈内动脉和后大脑动脉，把来自前方的颈内动脉循环与后方的椎-基底动脉循环联系起来。所以“交通”两个字其实非常形象，作用之一，就是在脑部不同血流系统之间建立联系。

　　临床上更常见的，其实是发生在颈内动脉与后交通动脉交界处的动脉瘤，也就是常说的IC-PCom动脉瘤。但还有一种更加少见的情况——动脉瘤完全发生在后交通动脉本身，也就是所谓的“真性”后交通动脉瘤（true PCom aneurysm）。

　　因为后交通动脉的特殊之处，并不在于它“有多粗”，而在于它所处的位置：

·连接脑前后循环，可能参与侧支供血
·发出重要的深部穿支血管
·紧邻动眼神经等重要结构

　　因为后交通动脉附近恰好有动眼神经经过，这一区域的动脉瘤如果增大，有时还可能影响眼部功能，例如出现眼睑下垂、复视、眼球活动异常等表现。所以，面对后交通动脉附近的病变，医生需评估这条血管在患者身上究竟承担多少供血、有哪些分支，以及周围重要结构与病变之间是什么关系。

　　对于兰珍女士而言，尽管她高龄85岁，但基于动脉瘤破裂风险，且神经功能正在因动脉瘤对脑干的占位效应持续恶化，手术是恰当的选择。手术的成功建立在两点之上：

　　1.患者的巨大动脉瘤是血栓形成性的，相比于单纯阻断血流，完全闭塞取栓可有助于缓解严重的占位效应。

　　2.对于这类“真性”后交通动脉瘤，保留穿支血管非常关键。许多重要的分支血管都起源于后交通动脉，尽管动脉瘤夹闭术可能无法保留穿支血管，但在本例中，医生没有在动脉瘤壁上检测到通畅的穿支血管，因此采用了夹闭术。

　　这可能是因为随着巨大动脉瘤长期血栓化，起源于瘤体的部分穿支可能已经逐渐闭塞，而来自后大脑动脉方向的侧支循环可能已经对相应供血区域形成了一定程度的代偿。

　　结语

　　对于老年患者来说，高龄并不意味着所有脑血管病变都只能“观察”。及时发现潜在的脑血管异常，可以为后续随访和治疗争取主动。一旦病变出现明显进展，在充分评估手术风险、血管解剖及整体情况后，也不应仅仅因为年龄而错过合适的手术治疗时机。

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等