脑动脉瘤没破，为什么却先脑梗了？关键可能在瘤内血栓！-INC国际神经外科

　　一提到脑动脉瘤，很多人首先担心的是它会不会破？毕竟脑动脉瘤一旦破裂，可能导致蛛网膜下腔出血。但有一类患者的情况却有些不同，检查发现脑动脉瘤时，动脉瘤并没有破裂，真正让他们来到医院的，反而可能是一过性的肢体无力、言语不清，甚至已经发生了缺血性卒中。

　　换句话说，脑动脉瘤除了“出血”，有时还可能和“缺血”联系在一起。这种情况并不常见。在脑动脉瘤患者中，以短暂性脑缺血发作（TIA）和/或缺血性卒中为表现的比例约为 0.5%～6.6%。

　　INC川岛明次教授参与撰写的《出血性及缺血性卒中的神经外科治疗》一章中，专门讨论了脑动脉瘤与缺血性卒中之间容易被忽视的联系。

　　川岛教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员，是国际知名的脑血管神经外科专家，在脑血管搭桥、脑血运重建及烟雾病外科治疗方面具有丰富经验。川岛教授目前为日本圣路加国际医院（St. Luke' s International Hospital）神经外科主任。

　　Part.1、动脉瘤中的血栓有多危险？

　　脑动脉瘤是脑动脉局部向外膨出的“瘤样”病变。血液进入正常血管时，沿着血管向前流动。但进入动脉瘤腔后，血流状态可能变得更加复杂。因此，动脉瘤内血栓形成主要原因为：

　　1. 动脉瘤内的血流模式可刺激血栓形成。

　　2. 动脉瘤腔本身也可刺激血栓形成。

　　3. 新生血管形成或动脉瘤生长也可能导致血栓形成增加。

　　多项研究表明，即使动脉瘤体积较小，瘤内血栓也可能向症状相关脑动脉的远端脱落，或向载瘤动脉延伸。这样一来，原本发生在动脉瘤里的问题，就可能变成脑组织的供血问题。如果血流只是短暂受到影响，患者可能出现TIA，比如突然出现一侧肢体无力、感觉异常等，之后症状又恢复。如果血管持续堵塞，则可能进一步造成脑梗死。

　　更重要的是，作者指出，瘤内血栓并不能让患者免于动脉瘤破裂，反而可能加速其破裂。彻底消除动脉瘤并清除血栓是预防中风的关键。因此，对于以缺血事件为表现的未破裂颅内动脉瘤，显微神经外科手术是更合适的治疗方式，这种血运重建手术包括切除动脉系统中可能形成血栓和/或发生病变的节段。

　　与显微神经外科治疗相比，血管内治疗在不少病例中也存在一定难度，其中包括血管内器械可能诱发血栓形成，以及动脉瘤治疗后可能出现再通。而手术夹闭可使动脉的健康血管壁重新对合，并为血管内皮的愈合创造条件。

　　Part.2、大型、巨大型动脉瘤

　　大型或者巨大型动脉瘤可能伴随瘤壁内出血等变化，进一步促进血栓形成。血栓形成和溶解的动态过程会导致栓子的出现，进而引发缺血性卒中。

　　Tips | 血栓和栓子有什么区别？

　　血栓（thrombus）：在血管或动脉瘤腔内原地形成并附着的凝血块。

　　栓子（embolus）：从原处脱落后，随着血流移动，最后可能堵住远端血管的“东西”。

　　且除了瘤内血栓形成和远端栓塞外，动脉瘤本身不断增大，也可能产生明显的占位效应。大型、巨大型动脉瘤可能通过影响穿支血管，或者通过血栓造成远端栓塞，引起缺血性卒中。与此同时，增大的动脉瘤还可能压迫周围结构。

　　作者认为，血管内治疗可以减轻占位效应，因为动脉瘤通常会缩小，但手术干预才能完全消除占位效应。当解剖结构允许时，动脉瘤可以在保留或不保留受累血管血流的情况下进行切除。这可以彻底消除动脉瘤引起的占位效应，并解除对周围结构的压迫。

　　然而，大型和巨大型动脉瘤的手术治疗仍然是血管神经外科中最具挑战性的领域之一。这些病变需要丰富的颅内动脉瘤治疗经验。同时，血管内治疗已取得显著成效，但仍无法完全取代开放手术。

一例巨大右侧床突旁动脉瘤，患者出现缺血症状。

患者发生TIA后，通过MRI发现/诊断动脉瘤，采用夹闭术治疗。

　　结语

　　对于以短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中为表现的未破裂脑动脉瘤，关注点不只是“它会不会破”。瘤内有没有血栓、血栓是否影响载瘤动脉或远端脑血管，以及动脉瘤是否产生占位效应，都可能影响治疗决策。尤其是大型、巨大型等复杂动脉瘤，更需要在具备丰富脑血管病治疗经验的医疗中心进行综合评估。许多患者同时患有其他疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病等，需要进一步治疗以降低死亡风险。

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等