一次查出两个脑动脉瘤，究竟哪个破了？医生用血管壁成像找到出血“元凶”-INC国际神经外科

　　40岁出头的王女士头痛了约一周，更奇怪的是她的左侧手臂也感觉怪怪的。事不宜迟，王女士决定前往就医。医生为她行头部CTA，原来已经发生了蛛网膜下腔出血（SAH），还同时发现了两个囊状动脉瘤。

　　这时候真正棘手的问题出现了：

　　两个动脉瘤，究竟是哪一个破了？

　　一般来说，蛛网膜下腔出血患者做完血管检查后，如果只发现一个动脉瘤，医生通常可以结合出血位置、动脉瘤形态等信息判断破裂来源。但如果一次查出了两个，甚至更多动脉瘤，事情就没那么简单了——影像上看到的每一个动脉瘤，都有可能是这次出血的来源。

　　到底该怎么判断出血的动脉瘤呢？传统CTA、MRA和DSA主要观察血管腔和动脉瘤形态。近年来，一种叫作高分辨率血管壁成像（high-resolution vessel wall imaging，HR-VWI）的MRI技术开始被用于观察动脉瘤壁，希望从血管壁强化等表现中寻找破裂或不稳定的线索。

　　该案例由INC罗顿教授（Michael T. Lawton）团队报告。罗顿教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员，他是美国巴罗神经研究所主席兼CEO，尤其擅长脑血管疾病。迄今，他已治疗超过5400例脑动脉瘤，手术切除超过1400例脑动静脉畸形和1400例脑海绵状血管畸形，并完成800余例脑血管搭桥手术。

　　病例分析及手术过程

　　接近30%的蛛网膜下腔出血患者可能同时存在多个动脉瘤，而当几个动脉瘤无法通过同一个手术入路处理时，先处理哪个瘤直接影响着治疗顺序。

　　王女士的两个动脉瘤，一个位于右侧小脑后下动脉（PICA），另一个位于基底动脉（BA）分叉处。因为这两个病变位于不同区域，无法简单通过一次开颅手术同时处理。如果先后顺序判断错误，真正已经破裂的动脉瘤就可能没有得到最优先处理。

　　为了进一步寻找出血来源，医生为患者进行了高分辨率血管壁成像（HR-VWI）检查。结果显示，PICA动脉瘤壁出现强化，而基底动脉分叉处动脉瘤没有明显血管壁强化。结合这一表现，团队认为，PICA动脉瘤更可能是此次蛛网膜下腔出血的来源。

该病例的HR-VWI血管壁成像

　　（A）右侧小脑后下动脉（PICA）动脉瘤（左）和基底动脉动脉瘤（右）。箭头指示动脉瘤的位置。（B）PICA动脉瘤壁强化（左），基底动脉分叉处动脉瘤无强化（右）。箭头指示动脉瘤血管壁。

　　先处理疑似破裂的PICA动脉瘤

　　基于这些信息，治疗团队为王女士做出了明智的决定：先处理右侧PICA动脉瘤，解决眼前最紧迫的问题。手术采用右侧远外侧入路进行开颅，联合C1椎板切除和内侧枕髁切除。术中，医生使用开窗直夹及多枚叠加直夹对动脉瘤进行重建。吲哚菁绿荧光血管造影显示，动脉瘤已经完全闭塞，同时远端PICA血流保持通畅。

　　3个月后，再处理第二个动脉瘤

　　第一次手术结束后，治疗团队并没有忽略另外一个基底动脉分叉动脉瘤。3个月后，患者再次接受手术。这一次采用右侧眶颧入路，使用Ya?argil直夹以及额外加固夹完成夹闭。术中荧光血管造影确认，动脉瘤完全闭塞，同时相关载瘤动脉和分支血流保持通畅。

　　医生在手术最后系统检查Willis环时，又发现了一个很小的大脑中动脉血泡样动脉瘤，随后使用两枚相交的微型动脉瘤夹将其处理。

　　术后CTA显示动脉瘤夹位置良好。第二次手术后2天，王女士神经功能状态稳定，顺利出院。6个月随访时，她没有新的不适，两次手术后恢复情况良好。

　　多发性脑动脉瘤，女性更需警惕

　　前文提到，多个脑动脉瘤会让治疗决策变得更复杂，这种情况虽然不常见，但却是SAH治疗中一个具有挑战性的重要方面，影响高达三分之一的患者，且女性的风险是男性的5倍。

　　既往研究表明，高血压、吸烟、女性、女性绝经后状态，以及脑血管疾病家族史等因素，都曾被认为与多个动脉瘤的形成有关。

　　多发性动脉瘤会增加疾病特异性死亡率和全因死亡率，尤其是在经历过一次动脉瘤破裂的患者中。本病例中，王女士的两个动脉瘤均位于后循环，显著增加了破裂的总体风险。

　　虽然多个动脉瘤的存在并不会增加单个动脉瘤的破裂风险，但这些动脉瘤叠加后带来的长期总体风险，目前仍没有完全明确。对于至少发生过一次蛛网膜下腔出血的多发性脑动脉瘤患者，目前最佳的临床证据支持对其所有的动脉瘤进行治疗。如果多发灶出血来源不明，高分辨率血管成像（HR-VWI）可以作为定位出血来源定位，并帮助确定治疗方案的重要诊断工具。

　　什么情况需要做HR-VWI？

　　CTA、MRA和DSA等常规血管影像，主要观察的是血管腔内部及其形态。HR-VWI的关注点不太一样，它通过黑血成像技术抑制来自管腔内或渗出血液以及脑脊液的信号，使血管壁在增强扫描后显示得更加清楚。

　　虽然破裂动脉瘤常可以出现血管壁强，但观察到“动脉瘤壁强化”并不说明动脉瘤一定破了，因为未破裂动脉瘤同样可能出现强化。炎症、动脉粥样硬化、新生血管形成等血管壁改变，都可能影响HR-VWI表现。此外，一些技术因素也可能造成判断干扰，比如血流抑制不充分、扫描平面刚好切过动脉瘤、夹层或部分血栓形成，以及巨大动脉瘤内血流缓慢等，都可能出现类似“假性强化”的表现。

　　所以，HR-VWI更适合作为补充证据，当多个动脉瘤患者无法根据出血分布、局部血管痉挛等常规线索确定破裂的动脉瘤时，HR-VWI就派上用场了。对于只发现一个动脉瘤的蛛网膜下腔出血患者，常规CT通常已经足够提供诊断信息了。

　　结语

　　王女士的治疗顺序其实很好地体现了HR-VWI的意义。她身上同时存在PICA动脉瘤和基底动脉分叉动脉瘤，两者都需要处理，而为了确定治疗顺序，医生先利用出血分布和进一步的血管壁成像寻找最可能的破裂源，把疑似已经破裂的PICA动脉瘤放在第一位，等急性阶段过去，再分期处理第二个动脉瘤。

　　对于多个动脉瘤、出血来源又不明确的复杂情况，HR-VWI可以帮助医生进一步判断破裂来源，并据此安排治疗优先级。对于多发动脉瘤患者，后续仍需要长期随访，持续关注是否有新的动脉瘤形成。

　　INC 国际脑血管专家——Michael T. Lawton教授

Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作（动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》），是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。