“这么大的脑瘤，好在是良性的”，手术全切后5年，它没有再回来

　　走路不稳、呕吐，56岁的金先生（化名）怎么也没想到，这些症状背后，竟是大脑深处藏着一个巨大的肿瘤。肿瘤位于第四脑室和桥小脑角区（图1箭头所示），疑似室管膜瘤，属于良性范畴。“这么大的脑瘤，好在是良性的”，这句话也让金先生少了些对于脑瘤的恐惧。

术前影像

　　第四脑室 （fourth ventricle）是人脑中四个相连的充满液体的腔室之一，形似帐篷，位于延髓、脑桥和小脑之间，上通中脑导水管，下接脊髓中央管。它还借一个正中孔和两个侧孔与蛛网膜下腔相通。第四脑室从脑导水管（侧导水管）延伸到外胚叶，充满脑脊液（CSF）。由于四脑室肿瘤与脑干的关系变异程度较大（简单推挤→浸润脑干），因此，尽管相对于三脑室肿瘤而言手术难度较低，切除四脑室肿瘤对外科医生来说仍然是一个挑战。此外，桥小脑角区肿瘤，通常压迫周围许多重要神经血管、小脑甚至脑干，尤其大肿瘤，手术难度大，手术不慎易遗留肢体瘫痪、面瘫、听力损伤等。完整切除桥小脑角区肿瘤且不伤及周边脑干、神经和血管，手术的每个细节都至关重要。

　　最终，INC施罗德教授为金先生实施了手术。术后5年的对照MRI显示肿瘤完全切除，无复发迹象（图2）。除轻微声音嘶哑外，金先生神经系统未见异常。

术后影像

　　室管膜瘤是什么？

　　室管膜瘤可发生于脑内或脊髓。与颅内室管膜瘤相比，脊髓室管膜瘤较少见，预后较好。由于其位于脑室内，常导致脑脊液积聚。手术是首选的治疗方法。室管膜瘤通常能与正常脑组织很好地分界，这对手术切除非常有利。仅在恶性肿瘤或无法手术的肿瘤残留的情况下，才进行放疗。

　　2021年新的WHO中枢神经系统肿瘤分类已将室管膜瘤细分为不同的组织分子亚组，各组预后不同。多数研究表明切除范围具有重要影响；因此，无论在初次手术还是再次手术中，只要可能，必须争取完全切除。对于3级或次全切除的II级肿瘤，推荐采用适形放疗。质子治疗的应用日益增多，尤其是在儿童中，以降低神经认知和内分泌后遗症的风险。全脑全脊髓照射仅用于转移性疾病。化疗作为初始治疗无效，通常作为手术和放疗失败后的挽救治疗。

　　2021年新的WHO分类

　　根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类，在可能的情况下，应根据组织学和分子特征的组合，跨越三个肿瘤部位（幕上、幕下和脊髓）对室管膜瘤进行分类。在每个解剖部位，有一组肿瘤具有室管膜下瘤（WHO 1级）的形态学特征，该肿瘤通常无症状，仅在神经影像学检查中偶然发现，预后极佳。

　　在幕上区域，还有其他两组具有不同分子特征、临床特征和预后的肿瘤，即幕上室管膜瘤ZFTA融合阳性和幕上室管膜瘤YAP1融合阳性。前者占幕上室管膜瘤的大多数，可见于儿童和成人。后者不常见，仅限于幼儿。在预后方面，一项回顾性研究报告幕上RELA融合阳性室管膜瘤的生存率较差，而在基于试验的儿科队列分析中，未发现RELA融合状态具有预后意义。ST-YAP1融合阳性室管膜瘤似乎预后良好。与幕上室管膜瘤不同，后颅窝室管膜瘤缺乏复发性融合，而甲基化谱分析已识别出两个主要亚组，即后颅窝A型和后颅窝B型。此外，组蛋白H3K27三甲基化水平在PFB中较高，但在PFA肿瘤中较低。多项研究表明，1q获得是PFA室管膜瘤预后不良的高度预后独立标志物，但在PFB室管膜瘤中并非如此。总的来说，PFA室管膜瘤内正在发现更多的分子异质性。PFA室管膜瘤主要发生于婴儿和儿童，而PFB室管膜瘤主要发生于青少年和成人。与PFB室管膜瘤相比，PFA室管膜瘤预后较差。

　　在脊髓中，经典室管膜瘤（WHO 2级和3级）和黏液乳头型室管膜瘤（WHO 2级）在成人中占主导地位，目前尚未进行分子分层：它们通常是相对惰性的肿瘤，而最近发现了一个罕见的、高度侵袭性的亚组，具有播散倾向，影响年轻成人和青少年，即MYCN扩增型脊髓室管膜瘤。由于预后不良，现在应将此肿瘤类型与其他两个脊髓亚组区分开来以指导临床管理。

　　总体而言，尽管室管膜瘤的分类正朝着分子诊断的方向发展，但WHO分级系统仍具有预后价值，尤其是颅内室管膜瘤中2级和3级的区分，并有助于指导治疗决策。这一点对于仅通过组织学定义的肿瘤、缺乏典型分子标志物的肿瘤、由于存在意义不明的突变而导致分子定义不确定的肿瘤，或者在无法进行分子检测的地区尤其如此。

　　成人查出颅内室管膜瘤怎么办？

　　手术是标准治疗的第一步。在大多数研究中，切除范围已成为最重要的结局预测因素之一。在一项成人WHO 2级室管膜瘤的回顾性系列研究中，全切除和幕下位置与更长的总生存期相关。全切除和肿瘤位置也是预测无进展生存期的独立因素。相反，不完全切除会增加肿瘤复发和脑脊液播散的风险。然而，在后颅窝肿瘤中，颅神经和脑干血管的包裹可能会限制肿瘤切除的范围。

　　过去，室管膜瘤患者常接受全脑全脊髓照射。然而，大量研究证明了局部野在治疗室管膜瘤中的有效性，可实现良好的局部控制且脊髓播散风险低。在成人中，一致认为术后放疗应纳入间变性室管膜瘤（WHO 3级）患者和次全切除后室管膜瘤（WHO 2级）患者的标准治疗方案。相反，对于接受全切除的WHO 2级室管膜瘤患者，术后放疗的作用仍存在争议。

　　化疗在成人新诊断颅内室管膜瘤的辅助治疗中没有作用。

　　儿童和成人的治疗及预后有何不同？

　　全切除是治疗的基石，5年总生存率至少为70%。ACNS0121试验探索了避免辅助放疗的可能性：11例完全切除的WHO 2级幕上肿瘤患者接受MRI观察，5年无进展生存率为61.4%，总生存率为100%。幕上肿瘤实现全切除的可能性大于幕下肿瘤。起源于第四脑室底部和侧部的肿瘤与起源于顶部的肿瘤相比，术后缺损的风险更高，次全切除更常见，导致总生存率较低。鉴于全切除的预后价值，如果首次切除未达到全切除，越来越多地采用二次手术，通常在急诊情况下或在非专业机构进行手术时。

　　对于次全切除的室管膜瘤，术后放疗在局部控制和总生存率方面的获益是明确的。对于3级和次全切除的2级肿瘤，推荐术后放疗剂量为59.4 Gy（1.8 Gy/次），适用于3岁以上儿童；而对于年仅18个月的儿童或有神经系统状态改变的儿童，剂量可降至54 Gy。这对于12至18个月的儿童也可能适用。最近一项纳入206例患者的回顾性研究报告，即使在59.4 Gy剂量下，主要的复发模式仍在放射野内。有人提出在常规放疗基础上增加大分割立体定向推量以提高疗效。一项前瞻性研究表明，超分割放疗是安全的，但与标准分割方案相比，未带来结局获益。

　　放疗对年幼儿童的毒性值得关注，采用调强放疗以限制晚期后遗症。质子治疗可能是传统光子放疗的一种替代方案，以减少毒性。减少神经认知功能障碍、听力损失和神经内分泌缺陷是一个重要的优先事项，尤其是对年幼儿童。质子治疗可提供与现代光子治疗相当的疾病控制。最近一项评估质子治疗的研究报告了7年局部控制率、无进展生存率和总生存率分别为77%、64%和82%，这与一项平行光子治疗研究报告的值（72%、60%和79%）相当。质子治疗的症状性脑干毒性（4%）、血管病变（1.8%）、听力损失（5%）和激素缺乏（12%）的发生率似乎略低于常规放疗观察到的发生率。

　　尽管经过深入研究，化疗在儿童中的作用仍未得到证实。由于不愿对非常年幼的儿童进行放疗，因此经常提出术后化疗，而在年龄较大的儿童中，化疗作为放疗的辅助手段。在前瞻性临床试验中，使用依托泊苷、长春新碱、环磷酰胺、铂类药物和大剂量甲氨蝶呤等各种组合的术后化疗显示出40%至50%的有效率。

　　已建议对婴儿采用强化化疗方案，尤其是那些患有幕上肿瘤的婴儿。相比之下，正在研究对3岁以下儿童立即使用术后高剂量适形放疗，但其长期毒性随访仍有待进行。总体而言，由于化疗对肿瘤控制不足，对12个月以上儿童使用化疗以推迟放疗的策略已被放弃。

　　迄今为止，室管膜瘤尚无靶向治疗可用。最近的一项临床前研究提出FGFR抑制作为靶向侵袭性室管膜瘤的新方法。

　　根据分子亚组制定个体化治疗

　　迄今为止，尚无针对不同分子亚组量身定制的前瞻性临床研究数据。一些在回顾性转化研究中产生的假设需要在临床试验中得到验证。在幕上室管膜瘤中，具有YAP1融合的亚组预后极佳，切除后无需进一步治疗即可观察。后颅窝B型肿瘤可能也是如此，也可考虑降阶梯放疗。相反，后颅窝A型室管膜瘤是侵袭性肿瘤，应考虑完全切除后辅助放疗的作用。此外，最近一项研究表明，EZHIP表达升高的肿瘤细胞（被认为是PFA中的重要致癌驱动因子）会抑制DNA修复并对PARP抑制剂产生反应，尤其是在联合放疗时。具有RELA融合的幕上室管膜瘤是否需要更强化的治疗尚不清楚，有待研究。

　　结论

　　最近的转化研究表明，大多数室管膜瘤在常规显微镜下外观相似，但在可能导致肿瘤发生和后续肿瘤生物学的遗传改变方面差异很大。

　　尽管患者数量少限制了可靠的多变量分析，但大多数研究表明全切除对生存结局有重大影响。对于次全切除的颅内2级肿瘤，推荐术后放疗。复发的主要模式是局部复发；因此，对所有患者来说，尽可能进行完全切除至关重要，对于初始不完全切除的患者应进行“二次手术”。通过使用现代技术（如质子治疗）进行剂量递增，可以增强放疗的获益。全脑全脊髓照射可用于软脑膜播散的患者。需要更好地了解肿瘤进展的分子通路，以开发新型靶向药物。需要进行多机构和国际性研究，以针对不同的分子亚组制定不同的治疗方案。

　　参考资料：Rudà R, Bruno F, Pellerino A, Soffietti R. Ependymoma: Evaluation and Management Updates. Curr Oncol Rep. 2022 Apr 6;24(8):985–993. doi: 10.1007/s11912-022-01260-w.

• 文章标题：“这么大的脑瘤，好在是良性的”，手术全切后5年，它没有再回来
• 更新时间：2026-08-28 10:11:57