5cm脑瘤长在最难下手的位置之一，旁边就是脑干：到底该不该追求全切？

　　头痛、恶心、呕吐持续了3个月，40岁的吴先生（化名）到医院检查，没想到竟在脑子里发现了一个不小的肿瘤。术前增强MRI显示，第四脑室内有一个约5.2×3.4×4.2 cm的占位，考虑第四脑室室管膜瘤。

　　这个肿瘤的位置并不好处理。第四脑室前面就是脑干，室底又有不少重要的颅神经核团和传导束。肿瘤长到这里，手术时自然绕不开一个问题——切到什么程度？尤其碰上和第四脑室底粘得比较紧的地方，再往下分离，神经损伤的风险也跟着上来了。

　　吴先生接受了手术。从术后的增强MRI来看，原来的脑室内占位已经看不到，达到了全切（图C、D）。术中病理提示WHO 2级室管膜瘤。

　　但并不是每一个第四脑室室管膜瘤都能这么顺利。当遇到肿瘤和第四脑室底粘连时，外科医生往往会更加谨慎，有时宁愿留下一部分肿瘤，也不愿为了全切去冒神经损伤的风险。可问题也在这里：室管膜瘤的切除程度又与患者预后密切相关。完全切除肿瘤有利于延长生存期，但可能导致周围神经结构（如颅神经核团）的意外损伤。

　　所以，这类手术一直有个很现实的问题：肿瘤已经粘连严重了，还要不要继续往下切？有没有办法在避免神经损伤的情况下，达到全切？

　　第四脑室室管膜瘤的手术切除研究

　　室管膜瘤是罕见的神经上皮肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的1-5%。这些肿瘤起源于室管膜系统或椎管的室管膜衬里，因此可发生于整个室管膜系统和/或脊髓的任何部位。特别是发生于第四脑室内的室管膜瘤，即使对最有经验的神经外科医生也构成了独特的挑战。更大范围的肿瘤切除与更好的生存率相关。然而，激进的手术切除必须权衡因意外损伤邻近结构而导致的潜在致残率和死亡率。在进行第四脑室手术时，必须特别注意由多个脑干颅神经核团和/或上行或下行传导束组成的第四脑室底（图1）。

　　图2 第四脑室解剖示意图。图示为切除第四脑室并打开脉络组织和下髓帆后第四脑室的背面观。侧壁结构（大脑脚，蓝色）和室底结构（颅神经核团，红色）是第四脑室手术中导致致残率的重要来源。

　　为了便于手术进入第四脑室，已有多种手术入路被描述——包括经蚓部入路、膜帆入路和扁桃体下入路。历史上，经蚓部入路最为常用，但与高比例的平衡障碍和小脑性缄默症相关——尤其是在儿童中。这使得许多外科医生现在采用膜帆入路作为进入第四脑室的首选入路。尽管该入路被广泛应用，但第四脑室室管膜瘤的手术致残率仍然很高，范围为10-30%。部分原因是这些肿瘤与第四脑室底的高粘连率，这导致许多人主张当肿瘤局灶性附着于第四脑室底时，应避免尝试完全切除。然而，这很大程度上是基于小型病例系列的子集分析和/或在术中颅神经核团肌电监测问世之前的数据。

　　INC国际神经外科旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S. Berger教授等分享了其在第四脑室室管膜瘤手术切除方面的机构经验，病例均来自UCSF加州大学旧金山分校医学院。所有病例均采用双侧膜帆入路进行成人第四脑室室管膜瘤的手术切除。对切除范围、预后和术后并发症进行了统计分析。

　　22例中有18例（82%）实现了全切除。术后出现6例颅神经麻痹——3例后组颅神经麻痹（IX、X或XI），1例CN VII麻痹，1例CN IV麻痹，1例CN VI麻痹。无死亡或小脑性缄默症发生。6例颅神经缺损中有2例恢复，永久性神经功能缺损率为18%。颅神经缺损与住院时间延长或功能预后无统计学相关性。除1例患者外，所有患者术后功能均有改善或无变化。术后并发症包括1例伤口感染（4.5%）和4例假性脑膜膨出（18%。分流依赖性积水发生率为18%。平均住院时间为8.7±6.1天。

　　Berger教授强调，通过积极的手术策略并结合神经电生理监测，在大部肿瘤中，包括那些与第四脑室底存在局灶性粘连的肿瘤——实现全切除既是可行的也是安全的。研究表明肿瘤与第四脑室底粘连并非完全切除的绝对禁忌症。术中神经电生理监测至关重要，出现持续性（而非一过性）的颅神经活动和/或血流动力学显著的心动过缓应限制切除范围。

　　技术要点与预后改善

　　第四脑室室管膜瘤手术切除预后的改善始于患者选择。所有选择手术的患者必须进行术前全脑及全脊髓MRI增强扫描以排除脑脊液播散。手术病例应安排神经电生理监测，并与麻醉科合作，放置神经监测气管插管以监测颅神经IX、X和XI，同时放置电极监测颅神经VII和XII，以及体感诱发电位（SSEPs）。在摆体位前获取基线SSEPs。传统上，患者采用Mayfield头钉固定的俯卧位，颈部在胸部上伸展，头部在颈部上屈曲。在头部屈曲时将两根手指放在下巴下方，可防止过度屈曲导致气管插管扭折。正如我们的术后假性脑膜膨出发生率所证明的那样，水密性硬脑膜缝合至关重要，必须及早计划。在制作正中皮肤切口时，必须注意保护切口上份下方的颅骨膜，以备在缝合时用作硬脑膜移植物。向下分离，通过上颈区的无血管筋膜平面，直至上项线下方的枕骨。使用骨膜下剥离来识别枕骨大孔的后正中边缘。对于延伸至枕骨大孔下方的肿瘤，必须切除C1后弓。为了最安全地找到C1后弓，通常先找到C2棘突会有所帮助。首先在枕骨大孔边缘下方、环形窦所在的上颈区打开硬脑膜。硬脑膜切口的向上延伸在枕骨大孔处暂停，直到可以打开上方的凸面硬脑膜，然后可以从上方和下方控制环形窦。为了提高效率并确保最佳视野，初始分离和硬脑膜切开在放大镜放大下完成。

　　硬脑膜打开后，应引入手术显微镜。肿瘤通常很容易通过第四脑室的开放部分直接看到。应花时间识别正常解剖结构以正确定位，并在活检和内部减压前完成膜帆分离以确保充分的暴露。预判粘连点至关重要。资深作者发现，如果矢状位T2 MRI未显示明显的脑干水肿，那么大部分附着点位于沿第四脑室外侧缘的软脑膜上。使用显微双极和直显微剪刀切断附着点，并首先在上方识别第四脑室底。早期识别第四脑室底至关重要，并可作为一个标志，沿着外侧附着点向下追踪至闩部区域。应用Delicot棉片垫衬脑室底以防止意外损伤。当从下方脑室底切除肿瘤时，资深作者使用锐性和钝性技术，同时特别注意来自颅神经IX-XII的神经电生理反馈。如果没有妨碍安全切除的心动过缓，那么一过性的第12对颅神经放电不应限制切除的尝试。总的来说，尽管存在间断放电，患者在切除术后3-12个月的预后非常好。与过去的手术教学（即几乎任何与第四脑室下份的粘连都使肿瘤“不可切除”）相比，情况似乎并非如此。

　　肿瘤切除完成后，细致的止血至关重要——因为后颅窝的血肿往往是致命的。如前所述，硬脑膜应水密性缝合，通常需要使用组织移植物并用纤维蛋白胶加固，以降低脑脊液漏的风险。为降低伤口感染率，使用聚维酮碘冲洗颅骨伤口，并将万古霉素局部应用于骨移植片上。

　　结论

　　双侧膜髓帆入路为第四脑室室管膜瘤的手术切除提供了极佳的暴露，且没有经蚓部入路的不良反应，如小脑性缄默症。肿瘤与第四脑室底粘连并非完全切除的绝对禁忌症。对于许多肿瘤，完全切除仍然是安全且可行的。术中神经电生理监测至关重要，但在解读术中结果时必须谨慎。出现持续性（而非一过性）的颅神经活动和/或血流动力学显著的心动过缓应限制切除范围。

• 文章标题：5cm脑瘤长在最难下手的位置之一，旁边就是脑干：到底该不该追求全切？
• 更新时间：2026-08-29 10:51:00