查出听神经瘤要手术？术前、术中、术后会发生什么，一文讲清-INC国际神经外科

　　听神经瘤，又称前庭神经鞘瘤，是一种良性、缓慢生长的肿瘤，起源于内耳道内的前庭耳蜗神经（即第八颅神经）。听神经瘤占所有原发性脑肿瘤的8%，占良性脑肿瘤的16%，占位于桥小脑角肿瘤的85%。听神经瘤根据肿瘤大小分类（即小型[<1 cm]、中型[1至3 cm]、大型[>3 cm]）。听神经瘤手术前后都会发生什么？

　　诊断性影像学检查（即计算机断层扫描、磁共振成像[MRI]扫描）用于确定听神经瘤的大小和位置。计算机断层扫描有助于识别肿瘤位置、大小及周围骨结构受累情况。识别骨结构受累有助于确定最佳手术入路（如果手术是选定的治疗方法）。MRI扫描使外科医生能够看到肿瘤的大小及其向周围解剖区域生长的程度，以及周围解剖结构的移位情况。

　　患者有三种治疗选择：观察、立体定向放射外科和手术切除。治疗决策基于患者因素，包括年龄、NF2诊断、症状、肿瘤大小、听力水平、神经功能缺损和整体健康状况。这是患者与医生之间的共同决策过程。

　　手术切除的目标包括控制肿瘤生长和保留听力及受累颅神经。可以使用经迷路入路、中颅窝入路或乙状窦后枕下入路。

　　围手术期护理

　　当手术切除是最佳治疗选择时，患者经历围手术期护理连续过程。这些手术需要准备专用设备，并需要了解颅骨和中耳解剖以及神经外科手术。

　　一、术前阶段

　　在术前阶段，外科医生、麻醉专业人员和巡回注册护士评估患者并为其手术做准备。准备包括进行体格检查；获取患者健康史；审查药物、实验室检查和知情同意书；评估外周静脉通路；以及确定是否需要额外的诊断检查。根据医生偏好，可能在手术当天安排额外的CT和MRI扫描。外科医生在术中护理阶段使用这些扫描来指导手术。外科医生和麻醉专业人员在患者到达手术室前获得知情同意，在此期间他们确认患者理解并同意计划的手术和麻醉方案。

　　在此准备过程中，手术团队采访患者并完成最终安全检查。巡回注册护士审查患者的电子健康记录，并核实患者身份、手术类型和知情同意书上列出的手术部位。他或她还识别部位标记、过敏、复苏和禁食状态、适当诊断检查和血液制品的存在，以及深静脉血栓预防。在所有安全检查完成后，他或她将患者转运至手术室。

　　二、手术室准备

　　在患者到达手术室之前，巡回注册护士和手术团队的其他成员准备手术室。该团队可包括神经外科医生、神经耳科医生、外科第一助手、麻醉专业人员、注册护士、外科技术员和神经监测技术员。手术团队成员需要具备神经外科和耳外科的高水平临床知识，以提供安全、有效的护理。

　　手术室的准备基于医生偏好。如果神经外科医生和神经耳科医生共同执行手术，他们将需要非无菌设备、无菌器械和无菌耗材。巡回注册护士和外科技术员共同收集和组织已确定的非无菌设备、无菌器械和无菌耗材。

　　非无菌设备包括电外科单元、冲洗双极单元、动力吸引系统、超声吸引器、显微镜和术中导航系统。每件非无菌设备要求巡回注册护士和外科技术员具备关于组装、维护和故障排除的广泛知识。巡回注册护士核实所有非无菌设备功能正常，并按照制造商使用说明执行所有安全检查。

　　有些物品（如显微镜、术中导航系统）因其复杂性可能需要额外的组装时间。显微镜需要根据手术类型、切口侧别和医生偏好进行镜头和平衡调整。在手术过程中，外科医生根据存在的解剖结构调整焦点设置。巡回注册护士执行显微镜设置的初始验证，最终验证由外科医生完成。术中导航系统需要确认诊断图像已正确上传。术中导航帮助外科医生能够清晰地看到患者解剖结构与用于肿瘤切除的器械位置之间的关系。

　　无菌器械包括神经外科器械；乳突、耳和显微外科器械；用于颅骨或乳突通路的高速钻；术中导航器械；以及颅骨固定系统。无菌耗材可包括软组织物品、缝线和腰椎引流管套件。巡回注册护士通过检查无菌指示器、检查包装并与外科技术员协作验证有效期来核实所有物品的无菌性。巡回注册护士和外科技术员对所有软性和锐性手术耗材进行手术清点。

　　三、术中阶段

　　在手术室中，手术团队帮助患者从担架床移到手术床上，这需要特别注意，因为患者存在听力和平衡障碍。巡回注册护士和麻醉专业人员通过连接所有患者监测设备（包括血压袖带；心率、体温和脉搏血氧仪；以及二氧化碳描记仪）为患者进行全身麻醉做准备。巡回注册护士将间歇性充气加压装置放置在患者腿上，并在诱导前打开。诱导和气管插管后，麻醉专业人员可能插入动脉导管以进行连续血压监测。巡回注册护士插入留置导尿管以监测尿量。

　　在患者体位摆放前，神经外科医生和神经耳科医生确定是否需要腰椎引流管以在术中监测脑脊液压力。腰椎引流管引流脑脊液，有助于手术暴露并降低颅内压。如有必要，为腰椎引流管套件及其所需耗材组装第二个独立的器械台。对于腰椎引流管放置，团队在诱导后将患者置于侧卧位，下背部向外弯曲朝向神经外科医生。巡回注册护士在第一位助手准备并在腰椎引流管部位放置无菌巾时保持患者侧卧位。神经外科医生放置腰椎引流管，敷料并固定。完成后，团队小心地将患者置于仰卧位，腰椎引流管的引流袋放置在靠近麻醉专业人员处以进行连续监测。准备就绪后，所有团队成员协助将手术床旋转180度并完成患者的最终体位摆放。患者体位摆放后，巡回注册护士放置神经监测电极并进行手术部位皮肤消毒。

　　1、手术部位准备和神经监测

　　在皮肤消毒前，神经监测技术员在患者的面部、颈部和肩部皮肤插入并固定电极，以协助术中面神经监测。插入后，他或她将相应的电缆连接到神经监测接口盒和监测器。在整个手术过程中，技术员可以监测面神经的电输出。如果观察到电输出的变化或问题，他或她会与外科医生沟通。听神经瘤切除的主要目标是保留面神经；因此，术中监测其功能至关重要。

　　消毒液的选择和应用。患者评估和最佳实践建议有助于选择皮肤消毒液。巡回注册护士与手术团队协作，审查患者的健康史、过敏和皮肤完整性，以确定手术皮肤消毒液。皮肤消毒液的应用应采用无菌技术以降低手术部位感染的风险，并遵守制造商的使用说明，其中概述了产品的安全有效使用。不遵守制造商说明会增加患者伤害和皮肤消毒可能无效的风险。

　　巡回注册护士从切口部位开始皮肤准备，向外移动到已确定手术部位的周边。如果医生偏好包括手术侧耳朵，则需特别注意准备耳朵，避免将消毒皮肤准备液滴入耳道。某些消毒液（如葡萄糖酸氯己定）被认为具有耳毒性，不应在耳朵附近使用或应谨慎使用。

　　手术部位皮肤消毒选项。手术部位位置基于肿瘤位置和手术入路。外科医生通常在手术侧进行耳后切口。耳后切口需要准备切口部位、外耳和部分颅骨。如有需要，在术前区域使用一次性理发器进行去毛，并清洁该部位。

　　手术皮肤消毒选项包括聚维酮碘和3%氯二甲苯酚。醇类消毒液（即70%至91.3%的酒精）在用作手术部位消毒皮肤准备液时使细胞壁蛋白变性。70%异丙醇可用作耳道内的消毒剂，但未获FDA批准用于手术皮肤消毒。含醇消毒液与含碘或含碘伏溶液组合仅推荐用于外部使用，禁止用于耳、口腔和眼睛。使用禁忌包括患者对碘敏感。如果使用，含醇消毒液需要在无菌巾放置和使用电外科前完全干燥，以防止手术火灾。含醇产品不应在头发中使用，因为这些产品易燃，在头发中可能需要长达一小时才能干燥。

　　含碘消毒液解偶联碘，然后被微生物吸收以灭活关键的细胞质途径。含碘消毒液可应用于耳朵和口腔的外部区域，但不应内部使用。禁忌包括患者对碘敏感或过敏。

　　2、手术过程

　　在外科技术员、第一助手和外科医生应用无菌手术巾并组装无菌器械后，他们在外科医生做切口前执行暂停核对。手术入路决定肿瘤切除的后续步骤。外科医生以耳后切口开始手术，开始暴露颅骨。他或她抬高软组织以暴露骨骼，并使用高速钻进行开颅手术。由此产生的骨瓣被抬高并保留在无菌区域。外科技术员在无菌器械台上保留并标记骨瓣，以识别骨瓣的位置供外科医生后续再植。外科医生打开硬脑膜，释放脑脊液，并牵拉相关脑解剖结构以协助切除肿瘤。外科医生根据相关脑解剖结构、面神经受累和骨性标志（如内耳道）切除肿瘤。切除肿瘤后，外科医生建立止血并修复硬脑膜。他或她然后将骨瓣应用于颅骨缺损，并使用神经外科手术固定系统将其固定到位。

　　在整个手术过程中，巡回注册护士完成无菌区域手术团队成员的所有请求，维持患者安全，并记录手术的所有组成部分。在手术结束时验证正确的手术清点，以确保没有遗留异物。在手术结束时，巡回注册护士协助外科医生和其他手术团队成员移除手术巾、体位设备和其他手术床附件。他或她完成全身皮肤评估并验证所有神经监测电极已移除。麻醉专业人员在巡回注册护士的协助下开始逆转患者的全身麻醉，然后安全地将患者转移到担架床并转运至麻醉后监护病房。

　　四、术后阶段

　　潜在的术中并发症包括面神经损伤、脑脊液漏、出血或血管损伤，以及邻近脑结构损伤。面神经因其靠近内耳道而有损伤风险。如果脑硬脑膜未完全关闭，可能发生脑脊液漏。护士应监测手术部位的脑脊液漏；如果在部位发现清澈液体引流，应通知外科医生。如果肿瘤影响邻近血管结构，可能发生出血或血管损伤。邻近脑结构损伤，包括脑挫伤或梗死，可能在手术过程中硬膜外牵拉脑组织后发生。

　　术后并发症的额外监测包括患者的意识水平、呼吸控制、血压和神经状态。意识下降可能导致气道反射减弱。呼吸控制可能因脑干受压而受损，并导致不规则呼吸模式。护士应在术后期间监测患者的呼吸频率和氧合水平。开颅术后，血压升高可能诱发颅内出血，因此护理人员在术后期间应监测患者的血压。护士应按照外科医生指定的时间间隔完成神经观察。观察应包括格拉斯哥昏迷评分、颅神经功能和瞳孔反应。神经观察的重要性取决于手术入路和手术影响的周围解剖结构。