82岁患者颈动脉手术后，血管却越变越窄？INC川岛教授团队揭示罕见“骨性陷阱”-INC国际神经外科医生集团

　　颈动脉狭窄是老年人常见的血管类疾病之一，严重的情况会导致脑缺血发作和缺血性卒中的风险。对于部分重度颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy，CEA）是一种成熟且通常安全的治疗方式——清除颈动脉管腔内的斑块，帮助血流重新恢复通畅。

　　然而，一例特殊病例却让医生重新注意到血管外部一个容易被忽视的风险。

　　这名82岁患者接受剥脱术后，原有的颈内动脉狭窄已经得到改善，手术区域远端却出现了一段术前并不存在的新狭窄，并在随后数周内持续加重。进一步检查显示，这段血管发生了颈内动脉夹层。

　　INC川岛明次教授团队对这一特殊病例进行了报道。研究团队认为，患者的颈内动脉可能被限制在茎突与第一颈椎（C1）横突之间的狭窄骨性空间内，使血管更容易在术中分流管操作时受到损伤。

　　川岛教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员。他是日本圣路加国际医院（St. Luke’s International Hospital）神经外科主任，是国际知名的脑血管神经外科专家，在脑血管搭桥、脑血运重建及烟雾病外科治疗方面具有丰富经验。

　　01、患者病历

　　这位82岁的男性患有严重主动脉瓣狭窄，原计划行经导管主动脉瓣置换术（TAVI）。然而，术前影像学检查意外发现其左侧颈内动脉（ICA）狭窄，随后的超声检查证实了这一严重狭窄（根据欧洲颈动脉手术试验方法为78.4%，根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验方法为72.7%），狭窄段的收缩期峰值流速为284 cm/s。

　　病变部位存在钙化易损斑块，远端延伸至约第二颈椎（C2）中部水平，符合高位颈段ICA病变。此外，手术团队考虑到患者年龄较大，且肾功能不全，这些因素都可能增加颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting，CAS）的操作风险。而外科手术仍能够充分暴露病变，团队最终选择在TAVI术后一个月后，为患者实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗左侧颈内动脉狭窄。

　　A、B：CTA显示左侧颈内动脉重度狭窄并伴钙化，病变远端延伸至C2中部水平。

　　C：T1加权MRI显示大体积斑块内存在高信号，提示斑块具有易损性。

　　D：在C1水平，左侧颈内动脉远端位于茎突与第一颈椎横突之间，与这些骨性结构的距离较右侧更近。

　　E：右侧茎突虽有延长，但走行偏前，与颈内动脉之间仍保留一定间距。

　　F：左侧茎突走行更偏内、偏下，因此与颈内动脉更加接近；与右侧相比，左侧颈内动脉受到包括C1横突在内的周围骨性结构相对限制。

　　G：左侧颈动脉内膜剥脱术在颈部后伸并轻微向右侧倾斜的体位下进行。

　　H：术中置入腔内分流管。

　　分流管置入时，曾遇到轻微阻力

　　手术时，患者体位呈颈部向后伸展并稍微向右侧旋转。医生将颈内动脉远端显露至第一颈椎（C1）下缘水平，从颈总动脉向颈内动脉纵行切开血管。由于病变位置较高，预计颈动脉阻断时间较长，术中置入腔内分流管，以便在清除斑块期间维持脑部供血。

　　然而，在向远端颈内动脉推进分流管时，医生一度感觉到轻微阻力。调整置入角度后，分流管顺利进入，并确认分流管内血流通畅，随后完成了颈动脉内膜剥脱和血管缝合。整个手术过程中，患者的运动诱发电位和体感诱发电位保持稳定，术后也没有出现新的神经功能缺损。从表面上看，手术进行得相当顺利。

　　原来的狭窄改善了，另一段血管却开始变窄

　　术后第2天，MRI检查没有发现新的脑梗死。接受内膜剥脱的原始狭窄部位也已经明显改善。然而，术后第2天的MRA以及第5天的CT血管成像（CTA）却显示，在颈动脉内膜剥脱区域的远端，出现了一段术前从未发现的重度狭窄。到了术后第20天，MRA检查显示这段新出现的狭窄更加严重了起来：

血管管腔直径由2.2mm缩小至1.7mm

病变长度由17mm增加至25mm

血管内出现明显狭窄的真腔

真腔旁出现了新的囊状假腔

　　A、B：术后第2天（A）和第20天（B）的颈部MRA。原有狭窄得到改善，但在颈动脉内膜剥脱远端边缘的紧邻处出现新的狭窄，并随时间进一步加重。

　　C～E：术后第5天CTA的三维重建图（C）、轴位最大密度投影图（D）和矢状位最大密度投影图（E）。发生夹层的远端颈内动脉被限制在延长的茎突与第一颈椎横突之间的骨性通道内。

　　这些影像表现提示，患者可能发生了与腔内分流管置入相关的医源性颈内动脉夹层（Internal Carotid Artery Dissection）。

　　*颈内动脉夹层，是指颈内动脉内膜受损后，血液进入血管壁的不同层次之间，使血管壁发生分离，并形成正常的“真腔”和异常的“假腔”。随着假腔形成或扩大，真腔可能受到挤压，导致血管逐渐狭窄。

颈动脉夹层示意图，仅供参考

　　由于夹层及狭窄程度越来越严重，团队当机立断，决定进一步实施颈动脉支架治疗。在CEA术后第33天，医生置入一枚双层微网支架，完整覆盖发生夹层的颈内动脉。支架展开后，血管壁的不规则形态得到改善，狭窄明显缓解，颅内顺行血流得到改善。

　　患者术后没有出现新的神经功能障碍，复查未见再狭窄或新发脑梗死。出院时，患者改良Rankin量表评分为0分；随访6个月，仍未出现明显神经系统症状。至此，新发现的远端狭窄也被成功解决。

　　02、病理解析

　　通常，颈动脉内膜剥脱术是一项成熟而又安全的手术。术中使用腔内分流管，可以在暂时阻断颈动脉期间维持脑部供血，但分流管尖端或球囊也可能在极少数情况下损伤远端血管内膜，甚至造成颈内动脉夹层。

　　既往病例提示，过长的茎突（Styloid Process）可能在颈部后伸时更加靠近颈内动脉，并与分流管球囊产生机械干扰，增加血管损伤风险。这种骨性结构压迫或刺激颈动脉的情况，与血管型Eagle综合征（Eagle Syndrome）的机制相似。

　　*茎突是颅骨颞骨向下延伸的一段细长骨性结构，位于耳部深处、下颌骨后方，外形有些像一根细长的骨刺，属于正常人体结构，周围邻近颈内动脉、颈内静脉以及多条神经。茎突过长，或者走行方向过于偏内、偏下，就可能靠近甚至刺激、压迫周围的神经或血管，由此引起的相关症状被称为Eagle综合征。

茎突示意图，仅供参考

　　但在这名患者中，问题并不只是“茎突过长”。影像显示，患者远端颈内动脉位于前方的茎突与后方的第一颈椎（C1）横突之间。当团队模拟CEA术中的颈部后伸、轻微向对侧旋转体位时，可见C1横突接近并部分覆盖发生夹层的颈内动脉节段，而夹层起点恰好与骨性结构最邻近的区域重合。

　　因此，茎突与C1横突可能共同形成了一个相对狭窄、僵硬的“骨性通道（osseous corridor）”，将颈内动脉限制在其中。

　　川岛教授团队提出，夹层可能由两种并不互相排斥的机制导致：

　　1. 直接机械接触：在骨骼限制的狭窄空间内，远端分流器尖端与颈动脉壁之间可能发生直接机械接触，使颈动脉壁发生损伤。

　　2. 剪切力增加：茎突与C1横突的共同限制可能降低血管的活动度和顺应性，从而增加阻力，并在分流器推进或撤出过程中放大内膜剪切应力。

　　结语

　　川岛教授团队表示，这是首例提示茎突过长与颈内动脉—第一颈椎（C1）横突解剖关系共同参与分流管相关远端颈内动脉夹层的病例。茎突与C1横突所形成的骨性限制，可能导致Eagle综合征样卡压，从而增加高位颈动脉内膜剥脱术中操作分流管时发生远端血管内膜损伤的风险。这提示我们，在术前规划中纳入不同体位下的骨骼和血管关系评估，并据此调整分流管使用策略，也许有助于预防这一虽不常见但后果严重的并发症。

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等