不开颅≠简单！颅底肿瘤经鼻内镜手术，哪些人更容易发生脑脊液漏？

　　自1979年首次作为显微镜辅助垂体肿瘤切除术的补充手段引入以来，用于颅底手术的EEA（经鼻内镜手术）已迅速发展。EEA具有许多，包括对腹侧颅底病变的直接手术操作、避免脑牵拉以及颅神经的可视化。相对于传统开颅手术，EEA在某些情况下可能提供更好的神经功能结果和更短的住院时间。在过去的40年中，EEA的适应症已扩大，现在常规包括切除位于前、中、后颅窝的颅底病变。此外，随着内镜颅底手术复杂性的不断增加，并发症的可能性也随之增加。

　　术后脑脊液漏是EEA后最常见的术后并发症。作为重要的致残来源，脑脊液漏并发症可能包括脑膜炎、症状性气颅、急性硬膜下出血、小脑下垂或继发于牵拉的外展神经麻痹。脑脊液漏还导致住院时间延长和再入院风险增加，这对于需要辅助治疗的颅底恶性肿瘤患者尤其具有破坏性。

　　01、术前危险因素有哪些？超重竟然也会导致脑脊液漏

　　与颅底重建失败相关的患者危险因素有哪些？一项对615例接受EEA治疗硬膜内病变的患者研究中发现术前脑积水与术后脑脊液漏显著相关。相关研究还指出超重和肥胖患者的脑脊液漏发生率显著高于BMI正常的患者（18.8%对11.6%）。

　　外科医生经验技术也是预防脑脊液漏的关键因素，福洛里希教授将“为了患者而战”这个理念贯穿到每一位患者的治疗细节中，为不同的患者定制化治疗。

　　比如这位患者本可选择微创经鼻手术，却因BMI数值达到41，属于极重度肥胖，导致脑脊液漏风险增加，不适合进行经鼻手术。最终福洛里希教授为其进行开颅手术，采用联合岩骨入路，顺利全切肿瘤。

　　还有研究发现做过放疗更容易出现脑脊液漏。一项来自七个机构的经鼻内镜手术研究（n=1161）显示，既往放疗患者的术后脑脊液漏率为28%，而未接受放疗的患者为5.6%。

　　02、术中危险因素

　　研究发现病变位置也与术后脑脊液漏的风险有关系。据报道，鞍区缺损的重建失败发生率为1.3%至13.5%。对于鞍旁病变，术后脑脊液漏的发生率为2.9%至15.3%。前颅窝的重建失败率为4%至20.7%。后颅窝缺损被认为是术后脑脊液漏风险最高的部位，因为桥前池的高流量性质。斜坡缺损的脑脊液漏率报告为6.7%至32.7%。颅颈交界区病变的可用数据有限，其中许多是硬膜外的。

　　通过脑脊液缺损的流量是术后重建失败的一个显著危险因素。高流量脑脊液漏是指颅底缺损与脑室或脑池直接相通的漏。高流量和大流量脑脊液漏更可能在术后发生渗漏。大量研究支持在高流量脑脊液漏中尽可能使用带血管蒂瓣重建而非游离组织移植物。在患者群体主要为鞍区缺损（因此推测为较低流量缺损）的研究中，带血管蒂瓣或分层游离移植物之间的脑脊液漏率相似，提示游离移植物重建在较小、低流量的缺损中可能同样有效。

　　脊索瘤5年4次手术，如何防止脑脊液漏？

　　37岁的颅颈交界区脊索瘤患者，经历了4次手术及多次化疗。当肿瘤再次凶猛地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。难度大、风险高、治愈率低，先前手术的医院已不愿再次为其手术。

内镜下鼻内镜入路前的术前影像。

　　福洛里希教授采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助（EA）下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。

　　第一阶段经鼻内镜入路：考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。因此，在手术开始时取对侧鼻中隔黏膜瓣。术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜平面，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣进行多层缝合预防脑脊液漏。术后没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。

　　第二阶段开颅手术：安排在经鼻内镜手术后1个月。这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔黏膜瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破坏的风险，并导致意外的脑脊液漏。定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此，在第一次干预治疗后1个月，开颅手术达到最大程度的安全切除肿瘤，术后3年无复发。

　　图2：颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤（A和D处红色圆圈）、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触（B和E处蓝色圆圈）和先前乙状窦后入路手术的粘连（C和F处黄色圆圈），这些部位的肿瘤更适合第二期远外侧开颅手术。

　　在2021年的发表的《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，福洛里希教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术EEA。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时必须缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏。

　　▼▼鼻中隔粘膜缝合技术

　　此外，福洛里希教授团队还观察到，术中采用 Cavallo 等人描述的 3F 技术（Fat，Flap，Flash）也能降低脑脊液漏。 3F 技术指的是：1、自体脂肪填充；2、皮瓣闭合；3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压。

　　预防性脑脊液分流中常规腰椎引流（LD）置入的效用一直是过去争论的话题。尽管有其优势，LD的使用并非没有缺点，包括潜在的脑膜炎、头痛、气颅、硬膜外血肿、额外伤口的存在以及住院时间延长。一些研究不支持在低流量和小缺损病例中预防性使用LD，但在预期有大或高流量缺损时更支持使用。

　　03、总结

　　尽管内镜颅底手术的范围和安全性取得了巨大进步，但手术的并发症发生率和处理仍有显著的改进空间。

　　福洛里希教授强调：“一定要意识到脑脊液漏对患者的危害，这可能导致脑膜炎。我们必须关注任何一种手术的弊端，内镜方法不是适用于所有的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战，因为这对患者来说却不是好事，我们必须小心。”

　　参考文献

　　1. Fraser S, Gardner PA, Koutourousiou M, et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2018;128(4):1066-1071. doi:10.3171/2016.12.JNS1694.

• 文章标题：不开颅≠简单！颅底肿瘤经鼻内镜手术，哪些人更容易发生脑脊液漏？
• 更新时间：2026-09-04 10:10:48