8岁孩子头痛了四年，双侧脑血管严重闭塞。医生谨慎判断：“先给损伤较轻的一侧搭桥！”-INC国际神经外科

　　一开始，谁也没有想到问题会出在脑血管。

　　8岁的小宇（化名）因为反复出现右侧肢体强直、抽搐，同时伴有运动障碍和部分语言障碍，被送往当地医院。令人心疼的是，此前，他已经反反复复头痛了4年之久。

　　送医检查后，由于当地当时缺乏血管影像检查条件，医生最初怀疑是病毒性脑炎，给予经验性抗病毒治疗和抗癫痫药物。

　　然而，20天后，小宇再次癫痫发作，左侧身体已无法动作，语言障碍也比之前更加明显。

　　接下来的48小时内，他的神经功能急转直下，不得不进了ICU。直到转往条件更完善的神经疾病中心，检查结果才揭开真正的原因：双侧颈内动脉远端均已闭塞，右侧脑组织还已经出现急性缺血，确诊为烟雾病（MMD）。

　　A：术前脑MRI显示，右侧大脑中动脉和右侧大脑前动脉区域急性缺血。B、C：DSA显示双侧颈内动脉、右侧眼动脉远端和后交通动脉远端完全闭塞，双侧基底节烟雾络脉（B左颈内动脉和颈外动脉分支；C右颈内动脉和颈外动脉分支。）

　　在随后的手术中，医生没有先处理影像上损伤更严重的右侧，也没有一次给两侧都做搭桥，谨慎考量后，选择先为相对受损较轻的左侧进行直接血运重建。这例由INC川岛明次教授（Akitsugu Kawashima）主治的儿童烟雾病病例，提供了一个观察手术决策思路的窗口。

　　川岛教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员，是国际知名脑血管搭桥手术专家、国际烟雾病手术大咖，在脑血管搭桥、脑血运重建及烟雾病外科治疗方面具有丰富经验。他目前是日本圣路加国际医院（St. Luke's International Hospital）神经外科主任。

　　Part.1

　　两侧大脑都有问题

　　为什么先给左侧搭桥？

　　由于当地缺乏具有儿童烟雾病搭桥经验的神经外科医生，最初的计划是等待数月后为小宇进行间接搭桥术。等待期间，小宇的情况有所恢复，但仍然存在严重左侧偏瘫和表达性失语。

　　后来，在当地开展脑血管搭桥及血管显微外科项目期间，川岛明次教授根据小宇的临床表现和影像情况，决定改变原来的方案，实施左侧两处颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）直接搭桥。

A术后CTA的3D重建显示开颅范围。B、C左侧STA-MCA两处搭桥。

　　右侧已经出现了较大范围急性缺血，为什么手术反而先选择左侧？

　　川岛教授在病例报告中解释：小宇右侧大脑已经发生了较明显的脑组织缺血损伤，而左侧虽然没有看到语言区明确梗死，却已经出现严重失语。因此，手术团队希望通过改善相对受损较轻的左侧大脑半球供血，降低后续进一步发生缺血性损伤的风险。

　　更重要的是，团队其实也考虑过同期进行右侧搭桥，最后却放弃了。原因是右侧大脑半球近期已经发生较大范围缺血，如果此时同期进行右侧血运重建，可能存在较高的高灌注综合征和/或术后出血风险。

　　Part.2

　　间接or直接血运重建？两者各有优劣

　　间接血运重建技术操作难度较低，无需暂时阻断大脑中动脉分支。间接血运重建通常通过将硬脑膜、颞肌或颞浅动脉等组织放置于脑表面，以促进后续血管新生。这个过程需要不短的时间，通常得经过数月，且侧支循环形成仅限于开颅区域。而STA-MCA直接搭桥则可以通过血管吻合，为缺血脑组织提供即时的血流补充。

　　直接血运重建也有潜在的风险。相比之下，直接搭桥技术要求较高，可能引发一系列并发症，如高灌注综合征、颈内动脉可能快速狭窄、烟雾状侧支循环发育受到干扰。究竟采用直接、间接还是联合血运重建，要根据年龄、血管条件、缺血程度及术者经验判断。

　　后记

　　手术过程很顺利。在术后即刻的神经功能评估中，小宇已经能够说出一些简单词语。一年后，他能够在无需支撑的情况下独立行走，也能够说出简单词语，虽然语言表达仍存在一定困难。与此同时，小宇仍遗留中度左侧偏瘫，还在进一步康复中。

　　对烟雾病患儿来说，手术的意义不仅是重新建立一条血流通路，更是在尽可能保护仍有机会保留和恢复的神经功能。如果孩子存在持续头痛症状，需及时前往具有完善条件的大型医院就诊，排查脑部神经血管相关问题。

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等