治疗颅内动脉粥样硬化性疾病，支架和搭桥，怎么选？-INC国际神经外科

　　同样是脑血管严重狭窄，有的患者医生建议继续吃药，有的可能考虑放支架，还有一些患者却需要接受脑血管搭桥？

　　很多人看到“开颅搭桥”可能有点儿回避心理：

　　既然支架创伤更小，为什么不直接放支架？

　　是不是只有支架做不了，才会选择搭桥？

　　实际上，对于颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）来说，治疗并不是简单的“支架、搭桥二选一”。

　　最近，一项Couldwell教授参与的研究，比较了接受支架和搭桥住院患者的短期情况。研究结果告诉我们：对于真正需要进一步干预的患者，治疗选择并不能只看“哪种手术创伤更小”，而需要结合病变解剖、脑血流状态以及患者自身情况综合判断。

　　William T. Couldwell教授是INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长。他目前在美国犹他大学神经外科任教授兼系主任，也是国际知名的颅底外科、脑膜瘤及脑血管神经外科专家。

　　01、支架和搭桥短期内治疗结果差多少？

　　这项研究分析了美国因ICAD接受择期治疗的住院患者，对165例搭桥患者和165例支架患者进行比较。其中，最明显差异在于搭桥患者的住院时间明显更长（3.7天）。

　　研究调查了两种治疗方式在并发症和出院情况上差别，包括颅内出血、缺血性卒中、肺栓塞、深静脉血栓形成、手术部位感染、全身感染、心脏并发症和死亡。结果显示，差异也不明显——支架和搭桥的短期住院结局总体接近。

　　既然在短期看来，两种治疗方式带来的结局“没什么差别”，那为什么有的人能放支架，有的人却更适合搭桥？

　　02、更可能考虑搭桥的情况

STA-MCA示意图，仅供参考

　　1. 血管已经闭塞

　　如果颅内动脉已经完全闭塞，支架往往没有合适的通路。对于药物治疗后仍持续出现缺血问题的这类患者，脑血管搭桥可能成为进一步治疗选择。

　　2. 脑组织存在明显低灌注或侧支循环不足

　　搭桥的核心目的，是为供血不足的脑组织建立新的血流通道。脑血管搭桥最常用于改善大脑中动脉供血区域的灌注，通常以颞浅动脉作为供血动脉，与颅内血管建立新的血流通路。在部分ICAD患者中，也有针对大脑前动脉供血区域和后循环进行血流重建的报道。患者原有脑灌注情况和侧支循环状态，也会影响搭桥后的血流改善以及桥血管通畅情况。

　　3. 血管条件不利于支架操作

　　有些患者头颈部血管迂曲明显，导管和支架输送难度较大。这种解剖条件也会影响治疗方式的选择。

　　搭桥手术本身创伤相对更大，因此患者年龄和基础疾病也需要纳入评估。高龄或合并较多基础疾病的患者通常需要更加谨慎地评估搭桥风险。

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　　03、更可能考虑支架的情况

　　(A)为了放置冠状动脉支架，导管顶端的球囊会被充气，以扩张被阻塞的动脉，(B)然后放置金属网支架。(C)支架帮助保持动脉开放，以便血液通过。示意图仅供参考。

　　1. 药物治疗后仍有症状的高级别狭窄

　　论文提到，颅内支架目前主要用于经过药物治疗后仍反复出现症状的高级别颅内动脉狭窄患者。既往研究还提示，狭窄程度超过85%的患者中，部分人可能从支架治疗中获得更多获益。

　　2. 血管解剖条件适合支架通过

　　支架治疗需要导管能够顺利到达病变位置，并完成支架输送和释放。因此，血管本身的走形也很重要。如果头颈部血管过于迂曲，导管和支架的导航、输送都会更加困难，这种情况下支架操作的难度和风险也会增加。

　　3. 能够耐受术后的抗血小板治疗

　　支架植入后，为了降低支架内血栓形成的风险，通常需要一段时间的双联抗血小板治疗。接受颅内支架治疗的患者通常需要至少约6个月的双联抗血小板治疗；相比之下，搭桥患者通常使用阿司匹林单药。

　　结语

　　对于药物治疗后仍反复出现脑缺血的颅内动脉粥样硬化性疾病患者，支架和搭桥都可能成为进一步选择。研究显示，两者短期住院结局总体接近。所以，同样是“脑血管严重狭窄”，真正决定治疗方案的往往是几件很具体的事情：血管有没有完全闭塞、脑组织缺不缺血、侧支循环怎么样、血管形态是否适合支架，以及患者能否承受相应治疗。