高血压性脑出血是高血压中最严重的并发症,发病率很高,常发生于50~70岁年龄段,男性略多,春冬季易发,主要表现为突发的头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍等。该病具有起病急、病情发展快和病死率高的特点,是我国人口中主要的致死和致残原因之一,目前急性期治疗包括内科治疗和外科治疗。
1.血压增高是其根本原因,通常在活动和情绪激动时发病。
2.绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性,先使血管内膜下基质肿胀,内膜下有脂质沉淀,在内膜与内弹力层之间形成无结构物质,弹力降低,脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死,产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出,即粟粒状动脉瘤,血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。当血压骤然升高时,动脉瘤破裂引起出血。
3.另外,高血压还可引起脑小动脉痉挛,导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死,产生出血。此外,脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织少,且无外弹力层,可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。
1.头痛
头痛程度剧烈,为持续性,头痛没有明显诱因,发病突然。
2.呕吐
呕吐为喷射性呕吐,与颅内压增高有关,可伴视乳头水肿。
3.意识障碍
意识障碍与出血量、出血部位密切相关,脑干出血或者其他部位出血量大者可出现昏迷。
4.肢体瘫痪
肢体偏瘫和出血部位有关,一般出血部位为枕叶时多无肢体偏瘫。
1.CT平扫
CT平扫可迅速、准确的显示血肿的部位、出血量、占位效应,是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况,是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。
2.头颅MRI
在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT,但不作为急诊检查手段。
3.血管成像
数字剪影血管造影,可以检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病和血管炎等导致脑出血的病因。
4.血液检查
血小板、凝血酶原时间、国际标准化比率和活化部分凝血活酶时间检查,可以了解出血有无血液系统方面的原因。
1.卧床休息
急性期卧床休息2~4周,保持安静环境及情绪平稳等。
2.吸氧
有意识障碍或者缺氧表现者应予吸氧。
3.保持呼吸道通畅
昏迷患者应头歪向一侧,有利于清理呼吸道分泌物或吸入物及防止舌根后坠。
4.鼻饲
昏迷或者吞咽困难者,应鼻饲进食。
5.预防感染
昏迷患者可酌情使用抗生素。
6.观察病情
严密注意意识、瞳孔大小、呼吸等改变。
1.脱水降颅压
甘露醇是最重要的降颅压药物,用药时间不宜过长,建议5~7天。
2.调控血压
脑出血时多伴有血压的升高。急性期降压的时机和控制的目标尚存争议。目前多数认为脑出血急性期收缩压大180mmHg或者舒张压大于100mmHg,可以平稳降压,并严密监测血压变化。
3.纠正凝血功能
严重凝血因子缺乏或严重血小板减少,推荐可以补充凝血因子和血小板,氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率。
4.神经保护剂
依达拉奉在脑出血的临床研究与分析中,发现对改善患者神经功能起到了一定作用。
主要目的是清除血肿、降低颅内压,挽救生命。其次,尽可能早期减少血肿对周围组织的损伤降低致残率。
1.脑实质出血
包括开颅血肿清除术和微创手术。
2.脑室出血
单纯脑室引流联合rt-PA治疗脑室出血是安全的,有助于降低重症患者的病死率。
1.颅内压增高
应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征,必要时利尿,对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。
2.痫性发作
不推荐预防性应用抗癫痫药物,有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗,疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测,如检测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗。
3.深静脉血栓和肺栓塞的防治
应用气压泵装置可预防深静脉血栓及相关栓塞事件;对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者),血肿稳定后可考虑发病后予普通肝素预防深静脉血栓,但应注意出血的风险。
4.亚低温治疗
脑出血患者早期可出现中枢性高热,局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助方法,能减轻脑水肿,促进神经功能恢复,改善患者预后。
1.48小时内再出血
2.感染
3.下肢静脉血栓形成
4.心律失常
5.应激性溃疡
(1)生活方式的改变:起居有常,避免熬夜工作,可行温和的运动,如太极拳等。
(2)控制情绪激动、避免劳累,防寒保暖,患有高血压者必须控制情绪紧张,避免劳累,防寒保暖,因为情绪激动寒冷会使人的血管收缩,增加危险性。
(3)戒烟戒酒:吸烟刺激交感神经,使血管收缩,血压升高,可使高血压及动脉硬化进一步恶化。酒可使血压升高,损害止血功能,增加出血风险。
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