星形细胞瘤能治愈吗？毛细胞星形细胞瘤深入解读-INC国际神经外科医生集团

　　星形细胞瘤能治愈吗？术语“毛细胞”描述星形细胞瘤变异自20世纪30年代以来一直用于表示具有毛发样双极性过程的细胞。今天，在世界卫生组织的分类体系被普遍接受之前，我们所称的毛细胞星形细胞瘤(PA)已经有了许多名字;更老的术语包括“极性海绵状细胞瘤”和“青少年星形细胞瘤”。将相对良性的PA与其他更具侵袭性的“弥漫性胶质瘤”区分开来的重要性已经被许多作者认识了至少70年。尽管全球接受世卫组织分类的神经病理学家,这些肿瘤临床上仍被许多条款,包括小脑星形细胞瘤、视神经胶质瘤、（下丘脑）漏斗瘤,因为不同的偏爱年轻患者和某些解剖结构,包括小脑、视神经通路和第三脑室/下丘脑区域。

　　在这篇文章中，我们将回顾我们目前对PA的组织病理学和分子方面的知识。根据目前世界卫生组织分类体系的定义，PA约占所有胶质瘤的5.1%，在儿童中最常见。男性比女性更容易受到影响。CBTRUS统计报告显示,爸爸是最常见的原发性脑肿瘤0 - 19岁,平均年龄调整年度发病率(2000年美国人口标准调整)0.84(每100000人),而大幅下降的10 - 14岁年龄组15 - 19年。毛细胞星形细胞瘤占儿童和青少年(019岁)的15.4%，占儿童(0-14岁)原发性脑瘤的17.6%。其他研究表明的发病率为每年每100万人中有4.8人。然而，PA可发生在任何年龄，随着年龄的增长越来越不常见。PA可发生在中枢神经系统的任何地方，但最常发生在小脑(42%)，其次是幕上腔室(36%)、视路和下丘脑(9%)、脑干(9%)和脊髓(2%)。在儿童中，最常见的受累部位是小脑(67%)，只有少数病例发生在上侧;而在成人中，小脑和幕上隔室之间无显著性差异(各33%)。

　　几乎所有的PAs都被认为是世卫组织i级。一种被称为“毛霉菌样星形细胞瘤”的罕见变异主要发生在1岁以下的儿童和下丘脑/交叉区域，已被世卫组织列为II级。罕见的是，可以看到细胞和高度非典型性的PAs和频繁的核分裂，并可考虑根据组织学结果为间变性，但WHO分级中没有III级变异。

　　毛细胞星形细胞瘤临床症状

　　由于肿瘤生长缓慢，呈现的症状通常是隐匿的，早期症状的识别将取决于定位和患者传达由例如颅内压升高引起的神经变化和不适的能力。小脑肿瘤的常见症状包括共济失调、脑神经缺陷和颅内压升高的迹象(头痛、恶心和呕吐)。当出现在视觉通路中时，肿瘤可能会导致视力丧失或视野缺损，当位于下丘脑时，可能会导致内分泌综合征，如尿崩症、性早熟或电解质失衡。脑脊液通路阻断可能导致脑积水并迅速恶化。

　　病理

　　星形细胞瘤能治愈吗？从宏观上看，在固定标本的切片中，PAs通常质地较软，呈灰色。它们看起来很明确。囊肿在肿瘤组织内和肿瘤周围都很常见，后者导致囊肿伴有肿瘤结节(见图1b，d)。可能存在钙沉积和含铁血黄素，后者继发于肿瘤组织的小出血。在极少数情况下，PA可出现广泛的软脑膜受累而无实质受累，即所谓的“原发性软脑膜胶质瘤病”。

图1：毛细胞星形细胞瘤具有其特有的影像学特征，几乎可以发生在中枢神经系统的任何部位。六个不同的例子(均经组织学证实)与强烈的对比增强说明:两个小脑的例子，一个小左旁蚓部界限分明的实体瘤(a)和一个带有壁结节的囊性肿瘤(b)；一种“背外生性”中脑多巴胺受体(c)；右侧丘脑内有壁结节的囊肿(d)；右侧顶叶的周围实性和囊性肿瘤(e)；和带有囊性成分的大的、外切的髓内肿瘤(f)（星形细胞瘤能治愈吗？）

　　组织病理学上，PA是一种低至中等细胞结构的肿瘤，具有致密、密集的富含罗森塔尔纤维的原纤维区，由具有长双极(毛发样)突起和细长的细胞学上淡黄色细胞核的细胞组成(图2c)以及结构松散的区域，由多极细胞(原生质星形胶质细胞样)组成，细胞核淡而无味，呈圆形至椭圆形，细胞质延伸长度较短。这些区域有不同程度的粘液样背景物质，常见的是微囊肿，还有嗜酸性颗粒体或透明液滴。双极肿瘤细胞一般具有强烈的GFAP免疫反应性，而原浆星形胶质细胞样肿瘤细胞的反应性较低。在某些情况下，可能会发现形态上与少突胶质细胞瘤相似的区域，但少突胶质细胞样成分很少占优势。具有多形性细胞核(通常是多核的)的细胞也可能出现，并且通常在松散的微囊藻区域中发现。罕见的有丝分裂是可以接受的，但是任何显著的有丝分裂活动都应该保证考虑其他胶质瘤诊断。高达4 %的Ki67/MIB-1指数很常见。微血管增生，导致相对厚壁的、透明的和/或肾小球样的血管，经常可见，在某些情况下可发生梗死样坏死(无假坏死)。虽然这些发现都与肺动脉高压的诊断相一致，但它们有时使与其他胶质瘤的区别变得困难，特别是在检查小活检时。虽然宏观上看起来相对清晰，但在微观上，观察到对邻近大脑的不同程度的侵犯。罕见的小脑肿瘤显示出扩散的生长模式，分子分析可能有助于将这些肿瘤识别为PAs(见下文)。因此，正常的星形胶质细胞和神经元都可能被困在肿瘤组织中。软脑膜的显微镜下浸润经常发生，尤其是在小脑和视神经肿瘤中，这不是一个不祥的发现。今天，在NF1患者中很少见到手术切除的视神经胶质瘤标本，因为这些肿瘤通常具有良性和惰性的自然史，有时可能会退化。在横截面上，视神经轮廓通常在标本中心附近可见，而肿瘤特征性地生长在神经和明显扩张的硬脑膜鞘之间的蛛网膜下腔中(图2b–d)。脑膜上皮增生可能会发生，并且在视神经乳头瘤和视神经脑膜瘤的鉴别诊断中，当仅获得小的和浅表的活检时，这是一个潜在的陷阱(图2e)。

图2：视神经毛细胞星形细胞瘤。视神经的双侧梭形增大实际上是1型神经纤维瘤病的诊断(a)。肿瘤通常延伸到软脑膜间隙，扩张硬脑膜鞘并压迫剩余的萎缩的视神经(b)。视神经的完整横截面如图所示插入物。该肿瘤具有典型的原发性腺瘤特征，具有密集的原纤维外观和大量的罗森塔尔纤维(c)。视神经和肿瘤之间的界面如(d)，而硬膜下区表现为脑膜上皮增生，有时伴有少量砂粒体(e)（星形细胞瘤能治愈吗？）

　　星形细胞瘤能治愈吗？毛细胞星形细胞瘤的预后和治疗

　　一般来说，PAs被认为具有极好的预后，总的10年生存率据报道超过90 %。然而，下丘脑/视交叉区肿瘤(出现菌毛样变型)和未进行完全手术切除(或因位置原因未能进行)的肿瘤预后不佳，无进展和总生存率较低。此外，偶尔出现的表现为软脑膜播散(不仅仅局限于软脑膜)的PAs结果较差。

　　星形细胞瘤能治愈吗？毛细胞星形细胞瘤主要通过手术治疗。随后可能会进行放射治疗，特别是当切除不完全时。在某些肿瘤进展的情况下，尤其是在不可能进一步手术的情况下，可以进行化疗。

　　毛细胞星形细胞瘤很少发展成更恶性的形式，即使多次复发，绝大多数仍保持其形态和世界卫生组织一级的名称。然而，已有少量经典PA明显恶性转化的病例记录在案。

　　分子发现已经导致了BRAF抑制剂或进一步沿着磷酸腺苷激酶途径的靶标的初步临床试验。BRAF抑制剂的初步研究已经发表，表明我们对抑制剂影响磷酸腺苷激酶途径成分的方式以及该途径与PI3K/AKT/mTOR途径之间的联系的理解不完全。索拉非尼治疗一小部分患者后，无论肿瘤是否有突变，都会产生意想不到的肿瘤生长加速NF1或者BRAF。体外研究表明索拉非尼在缺乏野生型NF1的情况下反常地激活了ERK，vemurafenib相关的BRAF抑制因子PLX4720也显示了在表达KIAA 1549–BRAF融合蛋白的细胞中MAP激酶途径的反常激活。这可能是因为在BRAF/RAF二聚体中，两个原聚体中的一个已经结合了药物，非药物结合的RAF随着ERK信号的增加而变得高度活化。然而，这些疗法似乎确实相对有效地抑制了BRAF V600E突变的某些类型的肿瘤(至少最初是这样)，并且据报道，BRAF的一些第二代抑制剂不会导致表达KIAA 1549-BRAF融合蛋白的细胞中细胞增殖的反常激活。

　　星形细胞瘤能治愈吗？INC巴教授胶质瘤手术切除案例：30岁女士脑干中脑胶质瘤，手术全切后9年未复发

　　基本情况：30岁女士，有复视和轻微右侧偏瘫

术前：a、b图患者术前MRI显示中脑肿瘤，患者最初接受立体定向囊肿抽吸和间质放疗，并被诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但肿瘤仍在生长。

术后：无手术并发症，f图显示伤口愈合正常，患者预后良好，无神经功能缺损。组织病理学检查为1级毛细胞型星形细胞瘤。g、h图术后MRI影像显示，肿瘤全切。随访MRI记录手术后9年无肿瘤复发。

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