颅底脊索瘤多学科诊疗必知-INC国际神经外科医生集团

　　脊索瘤是一种罕见的、生长缓慢的、具有局部侵袭性及破坏性的恶性骨肿瘤。脊索瘤好发于颅底和脊柱等中轴骨骼，约30%原发于颅底。由于颅底脊索瘤具有解剖位置深在、侵袭范围广、周围神经血管复杂脆弱、对常规放疗欠敏感及易复发等特点，诊治需要神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔颌面外科、整形外科、放疗科、肿瘤科、病理科及影像科等多学科医生合作。但在临床实践中，相关学科医生对其认识尚存不足，诊疗亟待规范。中国医疗保健国际交流促进会颅底外科学分会、欧美同学会医师协会颅底外科分会、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会组织脊索瘤临床诊治经验丰富的上述多学科专家通过阅读文献，整理工作经验，总结相关研究成果，反复讨论形成如下意见。

颅底脊索瘤治疗

　　以下颅底脊索瘤多学科诊疗治疗篇，关注INC国际神经外科医生集团，后期将分享更多疑难脑瘤相关资讯。

　　手术治疗

　　颅底脊索瘤的首选治疗方式是手术切除。随着显微外科和神经内镜技术的发展,在大限度切除肿瘤的同时保护神经功能、改善生命质量成为外科手术切除的基本原则。接受全切除手术的患者在无进展生存期和总体生存期方面明显获益。首次手术尤为重要,应尽可能实现受累骨质的充分切除及重要结构的充分减压和妥善保护。应根据颅底脊索瘤的具体部位、侵及范围和生长特点,同时结合术者的专长，选择合理的手术策略和人路,包括单纯经神经内镜、显微镜下、显微镜与神经内镜“双镜联合”以及分期行不同入路手术等。手术操作时应尽量做到4个减少，即减少重复操作、减少视角变化、减少器械进出术野的次数、减少更换器械的沙数。由多学科具备丰富经验的医生合作手术有助于复杂病变的处理。神经导航、神经电生理监测术中超声的应用可提高手术的安全性,减少手术严重并发症的发生。

　　1术前评估：

　　(1)颅底脊索瘤分型:基于术前影像学资料，根据累及的解剖区域进行划分针对开颅显微手术,2006年张像廷等将颅底省索瘤分为蝶鞍型、中颅窝型、斜坡型、颅颈交界型及广泛型。针对神经内镜经鼻手术,2013年桂松柏等将颅底脊索瘤分为中线区域的前颇底型、上斜坡型、上中斜坡型、中下斜坡型、下斜坡型和全斜坡型，以及中线及中线旁区域的广泛型。(2)颅内重要血管的评估及处理:若颈内动脉、椎-基底动脉等人血管受累，术前应行CT血管成像(CTA)磁共振血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)检查。对于术中颅内重要血管位置的判断，融合CT与MR的神经导航系统结合术中多普勒超声能够显著提高准确度,但要警惕神经导航的影像漂移。

　　2手术入路及要点：

　　（1)开颅显微手术需要关注3个重点：

　　①硬膜外入路和硬膜下入路的选择应依据病变特点来决定,两者不存在对立,可结合使用。

　　②受累骨质需尽可能磨除干净。

　　③重视颅底逐层重建和修补。颅底硬膜缺损可采用自体筋膜或人工硬膜缝合或贴敷修补；术区不可残留死腔,可取腹部或股外侧脂肪予以填充；对于部分颞骨受累严重，肿瘤切除后外耳道、咽鼓管开放的患者,需进行题骨的轮廓化以及外耳道和咽鼓管的结扎封闭；对于侵及口腔，上、下颌骨,咽旁等区域的脊索瘤，肿瘤切除后，切开的下颌骨等骨性结构可用连接板重新连接;口腔黏膜和唇部采用可吸收线缝合，术后短期内经胃管进食。对于软组织受累广泛、严重者,需考虑进行带血管蒂的皮瓣移植。

　　(2)神经内镜经鼻手术需要关注的重点:

　　①双鼻孔操作有利于复杂病变的处理。

　　②由于颅底脊索瘤有沿着颅底骨缝、神经和大血管孔道生长的特点,应注意合理安排切除顺序，尤其是骨切除。

　　③肿瘤未侵入硬膜内时,尽量保持硬膜的完整性;肿瘤侵入硬膜内时，建议连同受累硬膜一并切除。

　　④依据病变范围,预制可覆盖颅底需修复范围的带血管蒂鼻中隔黏膜瓣。术后脑脊液漏的风险较高时,需进行多层复合颅底重建,防止脑脊液漏。必要时术后行腰大池置管引流术。

　　⑤针对复发患者,尤其是有放疗史的患者,术中如出现颈内动脉显露,应采用带血管蒂鼻中隔黏膜瓣或带血管蒂颞肌筋膜瓣贴敷保护。

　　3组织重建:

　　要高度重视颅底脊索瘤手术切除后的组织重建，特别是对于多次复发的颅底脊索瘤患者，其组织血供、营养状况常较差,在组织重建时更应小心谨慎，争取将肿瘤切除和良好的组织重建同期完成。

　　神经内镜经鼻手术的颅底重建策略:

　　(1)以“三明治”法多层修复为原则,当脑脊液流量高时,可以考虑硬性修补;硬性修补材料可考虑鼻中隔、鼻甲的骨片。

　　(2)充分制备移植床。

　　(3)修补多采用自体材料,包括阔肌筋膜、自体脂肪和带蒂鼻腔黏膜瓣;人工材料包括人工硬膜、硬膜胶及生物胶等。耳脑胶应属禁忌。

　　(4)重建顺序:首先选用人工硬膜或阔肌筋膜内衬,继之采用自体脂肪封闭人工硬膜与颅底硬膜间隙,然后再用阔肌筋膜覆盖包括移植床在内的修补区，最后覆盖带蒂鼻中隔黏膜瓣。因前期手术或肿瘤因素不能或难以获取足够大的带蒂鼻中隔黏膜瓣时,若可获得能覆盖1/2以上缺损区的带蒂黏膜瓣，或使用游离黏膜瓣覆盖移植区,均有利于阔肌筋膜尽快血管化；若无可用黏膜瓣,对有术后放疗需求的患者,可以适当推迟手术后放疗的时间,有利于移植物的成活。

　　(5)对于有放疗史的复发患者，局部缺损大且组织营养较差时,亦可采用带蒂颞顶肌筋膜瓣修复。脂肪、人工硬膜、阔筋膜的放置顺序可以根据具体情况进行调整。

　　游离皮瓣的修复策略:

　　(1)对于术中单纯头颈部皮肤缺损、口鼻腔黏膜缺损、窦腔开放,组织缺损面积较大无法缝合的情况,可考虑游离皮瓣修补。游离皮瓣修复的主要目标是封闭皮肤黏膜创区及口鼻窦腔等污染区,因此仅需充足的皮肤组织作为游离组织瓣。常采用的组织瓣包括前学皮瓣、股前外侧皮瓣,此类皮瓣能提供充足且柔软的组织,对于面积较大、形状不规则的组织缺损具有良好的修复效果。

　　(2)对于术中产生的较大范围软组织缺损，同时累及颞骨、硬膜等组织的复合组织缺损，首先需要考虑封闭死腔,同时对缺损的硬膜及术后可能产生脑脊液漏的部位进行修复。此时,背阔肌皮瓣或背阔肌-前锯肌复合皮瓣是首选的游离组织瓣。此皮瓣可提供较充足的组织量,柔软的肌肉组织对复杂的缺损结构具有良好的适应性,因此对术后产生的死腔具有良好的充填效果,也可使修复后的硬膜产生足够的封闭效果。

　　(3)在受区诸多血管中,由于颞浅动、静脉靠近术区,解剖位置恒定,目具有与游离组织瓣供区血管管径匹配等特点,因此常作为首选的受区血管。颞部手术操作损伤题浅动、静脉时,常需沿颞浅动脉向近心端解剖分离,寻找可靠的供血动脉。可以根据皮瓣血管蒂长度选择领外动脉及其分支作为受区动脉;再根据动脉吻合口的位置、血管蒂走行等因素,选择颈外静脉、面后静脉、面总静脉以及颈内静脉及其分支作为受区静脉。

　　颅颈骨结构的重建策略:对于主要累及颅颈交界区的颅底脊索瘤,需重点考虑行内固定或外固定治疗,以防枕颈交界区或脊柱失稳。一般情况下,颅颈交界区失稳的因素主要包括以下4个方面:

　　(1)寰椎环形结构的缺失或破坏,包括前弓、侧块及后号。

　　(2)寰齿间距增大,寰枢椎破坏、脱位或半脱位。

　　(3)枕踝破坏、寰枕关节脱位。

　　(4)寰椎侧块破坏、寰枢侧方关节脱位导致的失稳。通常为几种失稳因素并存。失稳来源于肿瘤对骨质和关节的侵袭以及医源性操作，故本共识推荐术前根据MRI、CT等影像学资料,结合手术切除范围进行综合评估。一旦患者的颅颈交界区存在明显不稳或术后失稳,且已产生或可能产生相应症状,应积极予以内固定。肿瘤切除术同期实施固定术,一方面可以恢复枕颈部脊柱的生理结构，预防神经组织功能损伤，维持和恢复脊柱的稳定性；另一方面也利于早期功能锻炼,促进神经功能恢复。手术一般包括前路假体植入枕颈融合术、后路枕颈融合术以及前后路联合手术。对于骨质条件较差、局部骨质缺损较多的患者,需要增加局部植骨量，且术后需辅助颈托、Halo支架等外固定器械辅助，以达到更高的枕颈融合效率。另外,3D打印铁金属内植假体是重建颅颈交界区骨性结构的新选择

　　意见:手术治疗是原发颅底脊索瘤的首选治疗方式，其目标是大限度地切除肿瘤的同时保护神经功能、改善患者的生命质量。神经外秘、目鼻喉科、口腔颌面外科及整形外科等多学科合作手术有助于复杂病变的处理。复杂脊索瘤手术涉及颅底修复和脊柱失稳，需重视游离皮瓣修补和脊柱固定技术的应用。

　　放疗治疗

　　按照放射线类型分类,放疗主要有常规光子放射、质子放射、重离子(主要是碳离子)放射,由于脊索瘤对放射敏感性差,且颅底毗邻众多重要正常组织(如脑干、视神经、视交叉等),常规剂量的光子放疗效果通常较差。由于质子或重离子放射可将放射线更聚焦于肿瘤区域且对肿瘤的杀灭效应更强，因此,质子、重离子放射具有更好的疗效，是脊索瘤放疗的一线技术。

　　放疗前应评估患者的视力、视野、听力、垂体功能及脑神经功能。对于术后肿瘤残留或无法耐受手术的患者,在可见肿瘤区域,光子放疗和质子放疗的剂量应=70 GyE(2 GyE/次,1次/d,5次/周),碳离子放射剂量=66 GyE(3-4 GyE/次,1次/d,45次/周),更高的剂量通常意味着更好的肿瘤局部控制率,但要考虑和衡量正常组织的放射性损伤风险。此外,还需对可见肿瘤周边的亚临床病灶进行放疗,剂量可以略低。对于肿瘤全切除的患者,术后放疗的剂量也可略低。由于颅底脊索瘤极少发生手术通道的播散种植，不应常规将手术通道纳入靶区。

　　意见:质子、重离子放射是目前脊索瘤放疗的一线技术。对于手术后可见肿瘤残留区域,光子放疗和质子放疗的剂量应≥70 GyE,碳离子放射剂量=66 GyE;需对手术后可见肿瘤残留周边的亚临床病灶进行放疗,剂量可以略低。　　