体柄保留与水、盐代谢及血糖的关系

 

　　术后下丘脑反应在很大程度上来源于术中对垂体柄的直接损伤以及术中垂体柄的牵拉所致的下丘脑连带损伤。垂体柄术中得到辨认和适当的保护的病例，其术后电解质、血糖、尿崩状况总体上好于术中未发现垂体柄或者完全切除的病例，说明术中垂体柄的辨认和保护在颅咽管瘤手术中十分重要。垂体发育自口咽膜外胚层的Rathek囊和下丘脑的漏斗。下丘脑的漏斗由视上核和室旁核细胞的轴突构成，自视交叉与乳头体之间的灰结节下伸，逐渐变细，延续为漏斗茎，并与结节部合并成垂体柄。垂体柄分为神经柄和结节柄。神经柄是从丘脑下部延伸到垂体后叶的神经组织柱，上端粗，与下丘脑相连，下端细，插入垂体上缘。

 

　　垂体柄损伤将导致ADH分泌障碍，损伤位置的高低和程度决定了尿崩症的发生和程度，越靠近下丘脑，尿崩症的发生率越高，部位越低，尿崩症的发生率越低。垂体柄多数呈向前下方斜行，内有下丘脑．垂体束、垂体门脉以及血管周围结缔组织间隙，它是下丘脑与垂体间组织和信息联系的共同通道。垂体柄的动脉包括来自颈内动脉的垂体上动脉和来自后交通动脉的穿通动脉。颅咽管瘤可发生在漏斗．垂体前叶的任何部位，由于肿瘤的挤压与破坏，垂体柄可向前、向后或侧方等方向不同程度移位、扭曲或拉长变细甚至无法辨认。一般情况下，肿瘤与周围结构多形成边界，分离肿瘤时，应循肿瘤表面进行，对与肿瘤粘连紧密的垂体柄、漏斗、内侧隆起和灰结节等结构应在高倍镜下辨认，仔细分离。由于肿瘤的生长和压迫多有垂体柄移位、扭曲拉长和变细，有时术中鉴别困难。但从内侧隆起的漏斗和鞍膈孔处多可发现垂体柄，并可见纵行垂体柄表面的静脉髓纹有利于判断。垂体柄外观呈鲜红色条索状，质韧，瘤壁常与垂体柄粘连，不可强行剥离。

 

　　术中辨认垂体柄的方法：①从内侧隆起的漏斗处辨认；②从垂体柄穿过鞍隔中央的鞍隔孔辨认。但当肿瘤波及鞍内鞍上，鞍隔孔扩大时此标记可能消失；③表面纵行的条索状静脉髓纹是垂体柄的独特表现。依颅咽管瘤与垂体柄的关系分类：①如果肿瘤仅与垂体柄粘连，在切除大部分肿瘤组织后，轻轻牵拉残留肿瘤壁，用显微剪刀沿蛛网膜或软脑膜进行锐性分离，完全解剖保留垂体柄；②部分浸润是指肿瘤组织呈楔形侵入垂体柄，垂体柄表面的蛛网膜和软脑膜已经破坏，此时沿肿瘤一侧边缘纵向剪开受侵部分的垂体柄，锐性分离切除侵入的肿瘤组织；③肿瘤完全侵润垂体柄时，垂体柄被肿瘤组织横断，此种类患者术前多表现出尿崩症状，术中首先应尽可能明确垂体柄的两端是否存在，明确阻断部位或节段，然后采用锐性分离，在肿瘤和残留垂体柄的结合部电凝肿瘤壁后剪断，尽可能保留残留垂体柄。对于残余的少量肿瘤组织，在没有把握完全切除或可能造成下丘脑和垂体柄损伤而导致严重并发症的情况下，应避免强求肿瘤的全切除，从而改善患者术后的生活质量，并且减轻水、盐代谢及血糖紊乱的程度。当垂体柄处于可逆性损伤时，下丘脑神经元可以通过神经纤维的再生及修复，与垂体后叶实现再通，保持激素的运输功能。但若垂体柄处于不可逆损伤，产生神经纤维逆行性坏死及神经元的坏死、凋亡等，使得下丘脑的分泌神经元缺乏或消失，ADH合成障碍，则导致永久性尿崩。既使术中分离肿瘤时垂体柄断裂，也要谨慎地把肿瘤与垂体柄分离，保留残存垂体柄完整，这样有利于术后尿崩症的恢复。即使术中垂体柄断裂，也要仔细地保留残存垂体柄完整。这样可以减少下丘脑功能的损伤。垂体柄术中保留，可作为手术保护下丘脑神经结构的标志。术中同时需密切注意对垂体门脉系统的保护，垂体柄的门脉系统血管受损，必然造成垂体柄的永久性损伤难以恢复抗利尿功能，出现顽固性尿崩。