脑室肿瘤手术风险大吗?可能会出现哪些并发症？

　　脑室肿瘤手术风险大吗?由于侧脑室和第三脑室的肿瘤位置深且与重要的神经和血管结构相关，因此对神经外科医生提出了独特的挑战。幕上和幕下脑室肿瘤常见于儿童，约占侧脑室和第三脑室肿瘤的41%。然而，这种肿瘤仅占成人病例的7%。大约一半的成人脑室内肿瘤位于侧脑室，而儿童的比例要低得多。脑室内肿块病变包括多种良性和恶性肿瘤。在成年人群中，最常见的侧脑室肿瘤包括星形细胞瘤、脑膜瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤。相比之下，儿童人群中最常见的侧脑室肿瘤包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤和脉络丛癌。手术切除仍然是治疗侧脑室和第三脑室肿瘤的主要方法，尽管脑室内的病变可以通过不同的手术入路进入。手术入路的选择主要取决于病变的位置、大小和类型；脑室的大小；肿瘤与第三脑室的关系；血管分布；静脉引流；以及病变与周围结构的关系。虽然经皮质或经胼胝体的方法可以导致肿瘤的完全切除，但是这种方法与脑实质损伤风险的显著增加相关。此外，这些方法的发病率可高达70%，而死亡率为0-36%。

脑室肿瘤手术风险大吗

　　临床表现

 

　　侧脑室和第三脑室肿瘤的临床表现因患者年龄、肿瘤大小和肿瘤位置而异。患者通常表现为继发于脑室腔内局部肿块扩张的体征和症状，如压迫、侵袭、脑室周围结构水肿、正常脑脊液(CSF)流动受阻和脑积水。虽然脑脊液流动受阻可能导致脑积水，但肿瘤产生过量脑脊液是另一个潜在的机制。导致脑积水的肿块效应通常会损害穹窿并导致短期记忆丧失。较不常见的是，脑室内肿块病变可能会出血，导致临床状态急性恶化。然而，由于脑室内肿瘤的位置多变，在这种疾病中不能预期有固定的神经或行为体征或症状。

 

　　最常见的症状和体征与颅内压(ICP)升高有关，包括头痛、恶心、呕吐和嗜睡。在目前的系列研究中，大多数患者都出现了这些和其他颅内压升高的症状。在儿童中，侧脑室肿瘤最常见的临床表现包括头痛、步态障碍、认知障碍和视觉问题。此外，婴儿的头围通常会增加。5在侧脑室肿瘤患者的最大系列之一(n=112)中，Gokalp等人942.9%的患者出现视乳头水肿，35.7%的患者出现头痛，25%的患者出现运动障碍，25%的患者出现感觉障碍，22.3%的患者出现恶心/呕吐。在另一项检查第三脑室肿瘤患者临床表现的研究中，分别有26名患者(68%)以头痛为主诉，45%的患者出现记忆障碍，32%的患者出现视觉障碍，21%的患者出现步态障碍。

 

　　病理

 

　　脑室内肿瘤是各种病理学的罕见实体，仅占所有颅内肿瘤的1.3-3%，尽管它们在儿童身上比在成人身上更常见。15侧脑室和第三脑室病变的主要肿瘤随年龄变化显著。脉络丛乳头状瘤和恶性小蓝细胞肿瘤常见于儿童年龄组。相反，毛细胞性星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和弥漫性低级别星形细胞瘤大多发生在6-30岁的患者。脑膜瘤、转移瘤和高级别神经胶质瘤通常见于30岁以上的患者。15在112例侧脑室肿瘤患者中，最常见的病理类型是室管膜瘤(25%)、星形细胞瘤(21.4%)和少突胶质细胞瘤(7.1%)。9在另一组72例侧脑室肿瘤患者中，最常见的肿瘤是间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤(24%)、脑膜瘤(11%)和室管膜瘤(7%)。在一系列127例侧脑室和第三脑室肿瘤患者中，Milligan等人13报道最常见的病变包括胶质囊肿(27%)、毛细胞性星形细胞瘤(14%)和脑膜瘤(9%)。在一系列54名患有侧脑室肿瘤的儿童患者中，Zuccaro等人5据报道，最常见的组织学类型是室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤和星形细胞瘤。在当前系列中，最常见的肿瘤是松果体区肿瘤6例(14%)，胶质囊肿6例(14%)，毛细胞性星形细胞瘤5例(12%)。松果体区肿瘤在儿童中最常见，而胶质囊肿在成人中最常见。

 

　　脑室肿瘤手术风险大吗?术后并发症

 

　　潜在的术后并发症是由于牺牲或损伤脑室周围的结构、深部室管膜脉管系统或浅表脉管系统以及形成手术通道时的皮质回缩造成的。侧脑室和第三脑室肿瘤术后并发症的发表率在不同的系列之间有很大的差异，这取决于并发症的定义和时机。然而，据报道高达70%的比率。这种并发症主要与经胼胝体入路的胼胝体切口有关，也与皮质切口引起的白质损伤有关。

 

　　根据以前的研究结果，在目前的系列研究中，术后最初几天的并发症总发生率为36%。大多数作者报道术后死亡率在0%到36%之间。在对1935年至1990年报告的回顾中，Apuzzo和Litofsky注意到经皮质入路的死亡率高于经胼胝体入路(13%比6%)。16在目前的系列研究中，我们观察到2例患者的术后死亡率(5%)，与这些值相比是有利的。一例因脑脓肿和脑室炎导致手术死亡，另一例因下丘脑综合征导致手术死亡。

 

　　脑炎风险

 

　　在使用脑室外引流的脑室手术中，应考虑脑室炎的风险(EVD)。在之前的系列研究中，有2例(5%)因第三脑室肿瘤接受手术的患者报告了脑膜炎/脑室炎，其中一例导致患者死亡。七在目前的系列研究中，只有一名患者出现脑脓肿和脑室炎，尽管这名患者后来死于败血症相关的全身并发症。为了将脑室炎的风险降至最低，我们采用了以下方案:(a)将EVD导管在尽可能远离伤口的地方穿隧；(b)在EVD导管内使用抗生素；(c)使用预防性鞘内抗生素(在去除EVD之前3天，使用三剂万古霉素或庆大霉素[5 mg]),在施用抗生素后关闭引流管2小时；(d)缩短EVD的使用期限；(e)通过小心滴定EVD水平来避免EVD出口伤口周围的脑脊液泄漏。

 

　　术后癫痫发作

 

　　经皮质入路治疗脑室肿瘤会增加术后癫痫发作的风险，以前的报道中癫痫发作的发生率为26%至70%。然而，最近的研究报道经皮质手术后癫痫发作的风险较低。埃伦博根等人187%经皮质手术的患者报告术后癫痫发作，这表明经皮质手术后癫痫发作的风险已经随着时间的推移而降低。类似地，Hassaneen等人七据报道，在38例第三脑室肿瘤患者中，术后癫痫发作率仅为3%,所有患者均接受了经胼胝体手术。最近的一项研究进一步报道，与经皮质入路相比，经胼胝体入路与术后癫痫发作风险显著增加相关(8%比25%)。

 

　　并发症

 

　　8%到30%接受脑室内肿瘤切除术的患者术后出现运动无力。这种并发症可能是直接涉及肿瘤或被肿瘤压迫的运动控制区收缩和操作的结果。轻偏瘫、局部无力和步态不稳通常由内囊、尾状核和丘脑的肿瘤累及引起。重要的是，在经皮质入路中，运动前皮质和辅助运动区的皮质过度回缩(特别是如果开颅在冠状缝后方)通常会导致术后虚弱。为了避免这样的问题，我们在冠状缝前1/3和后2/3处进行开颅手术。

 

　　在经胼胝体手术中，辅助运动区的内侧收缩也可能导致短暂的虚弱。虚弱的其他原因包括在后侧经胼胝体入路中牺牲大的皮质和桥接静脉。这种问题可以通过改变通道以保留大的后桥静脉来缓解。虚弱的其他原因包括深静脉结构(例如，大脑内静脉)或静脉引流的损伤。Hassaneen等人七报道了38例经胼胝体入路切除肿瘤的患者中有5%的术后虚弱。另一项比较经皮质和经胼胝体入路的研究显示，经皮质入路和经胼胝体入路的虚弱率相似，分别为12%和13%。此外，接受第三脑室胶样囊肿手术的患者术后虚弱发生率显著降低。在目前的系列研究中，一名患者(2%)出现了持续的虚弱症状，尽管7%的患者在手术前表现出虚弱。

 

　　经胼胝体与经皮质入路的比较

 

　　前侧和后侧经胼胝体入路允许进入和观察两个侧脑室，减少对大脑皮质的破坏，并改善正常脑室大小的设置。对大脑皮层的最小破坏是这种手术的主要优点之一，导致术后癫痫发作的发生率较低。然而，在Milligan等人最近的一项研究中，这个传统的概念没有得到他们结果的支持:经胼胝体入路与术后癫痫发作的风险显著增加相关。除了通过脉络膜裂或穹窿间入路到达第三脑室前部以外，前胼胝体入路还提供了到达前角和侧脑室体部的双侧通路。对于前胼胝体入路，安全的内侧额叶回缩是必要的，尽管这通常导致侧脑室外侧和上方的可视性有限。同样的限制也适用于后部经胼胝体入路，此外还有初级运动皮质回缩导致的虚弱风险。桥接上矢状窦的静脉可能会限制经胼胝体途径的进入。已经提出了冠状缝前的桥接静脉的分割，尽管这种手术会增加静脉梗塞的风险。

 

　　脑积水或导致脑室扩大的部分梗阻的存在极大地促进了前经皮质入路，因为这些提供了额外的侧对中进入前角和同侧侧脑室体的通路。与经胼胝体途径相比，经皮质暴露也提供了更好的进入大肿瘤的途径。透明隔开窗提供了对侧侧脑室的通路。然而，暴露对侧侧脑室的困难仍然是这种方法的主要限制，以及术后癫痫发作的较高发生率。将该方法扩展到包括经椎间孔和经脉络膜的路径可以改善进入第三脑室。

 

　　许多外科医生选择经颞中回后部的颞经皮质入路切除脉络膜肿瘤。主要位于颞角的小病灶可以通过颞下回进入，因为这种方法提供了到达病变的短轨迹。视野丧失和语言障碍，尤其是当通过优势半球接近病变时，仍然是这种方法的主要限制。顶叶经皮质入路常用于进入侧脑室的三角区或后体。该入路的语言障碍发生率比颞侧经皮质入路低得多。先前的研究表明皮质切口应尽可能远离位于三角区外侧和下方的视辐射，以减少永久性视野损害的发生率。此外，当通过优势半球接近病变时，可出现失用症和失算症或完全Gerstmann综合征。脑室内肿瘤的目标通常是完全切除，尽管文献中的完全切除率在38-87%之间变化很大。在目前的研究中，71%的患者实现了GTR，这与一些报道相似，但与其他报道不同，这可能是由于关于肿瘤大小和类型的研究组成的差异。

 

　　这项研究有局限性，包括它的回顾性和小的研究人群。与经皮质入路不同，经胼胝体入路的患者很少，因此直接比较这两种入路的结果是有问题的。此外，一部分患者要么失访，要么在不同的机构随访，没有随访信息。因此，评估长期症状结果是不可行的。

 

　　总之，对于神经外科医生来说，脑室内肿瘤仍然是一个具有挑战性的实体，因为这种肿瘤通常没有典型的神经或行为体征或症状，这可能会使肿瘤不受抑制地生长，直到出现更严重的表现。由于脑室内肿瘤在出现症状之前可能生长到相当大的尺寸，因此主要通过手术切除来治疗。手术方式的选择主要取决于外科医生的经验和偏好。我们建议这一决定应基于解剖因素，以最小的牵拉和神经组织风险提供最佳和最安全的进入肿块的途径，而不是基于经皮质入路后癫痫发作的风险。