胶质母细胞瘤早期再手术是一种可行且安全的策略-INC国际神经外科医生集团

　　胶质母细胞瘤作为一种高度恶性肿瘤，很多患者非常关心如何延长生存期和提高生活质量。肿瘤全切除（GTR)可以延长肿瘤的无进展和总生存期。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)作为术中肿瘤检测剂的引入，显著增加了实现GTR的可能性，而这以前仅在少数患者中实现。此外，用于绘制和监测运动、言语和视觉功能的术中电生理功能监测技术，有助于增加对邻近假定功能区的胶质母细胞瘤的切除。

　　术后早期MRI(72小时内)通常用于验证增强肿瘤是否完全切除。在手术中使用MRI(术中MRI, iMRI)可以在麻醉结束前评估切除的范围，从而提供了重新开始肿瘤手术和切除任何发现的残留肿瘤的可能性。较近的一项随机对照试验显示，与未使用iMRI的手术相比，使用iMRI实现GTR的比例(96%，未使用5-ALA的68%)增加了，从而证实了iMRI在提高恶性胶质瘤手术切除范围方面的优势。

　　iMRI与术后MRI的区别不仅在于成像时间(手术中和手术后)，而且主要在于图像结果所产生的后果;通过iMRI显示的肿瘤残留如果位于不合适的位置可能导致进一步切除，而术后MRI上看到的小残留很少导致立即切除的第二次手术。

　　在没有iMRI的情况下，即在假定的无说服力的位置有显影剂增强肿瘤残留的患者被提供早期再手术(再做手术)，以获得较佳的手术结果。使用神经导航术进行术中引导，使用5-ALA识别在初次手术中未切除的肿瘤残留。

　　联合应用5-ALA和神经导航进行早期再手术

　　在再次手术中检测肿瘤残余物可能是一个挑战，因为残余物的尺寸很小(平均1毫升)，而且在第一次手术中残余物被忽略了。据我们所知，还没有关于使用5-ALA进行早期再手术的报道，因此应该谨慎使用5-ALA。5-ALA的血浆半衰期不到1小时，在健康脑组织中3E6小时后无法检测到。然而，5-ALA在胶质母细胞瘤浸润组织中的药代动力学尚不完全清楚，5-ALA从残留肿瘤细胞中的长期渗漏可能会降低5-ALA的特异性。此外，尽管其对神经胶质瘤组织具有高特异性有零星的报告称，可能是由炎症引起的非特异性假阳性荧光。这在术后早期尤其令人担忧，因为修复过程会导致局部水肿和炎症。切除边缘的非特异性炎症过程也可能导致血脑屏障的部分破坏，这可通过术后72小时后进行的术后核磁共振成像的非特异性对比增强来观察到。因此，尽管特异性降低，即使在观察到新的非特异性荧光的情况下，5-ALA仍保留其在术中肿瘤识别中的价值。

图1：导航引导接近，5-ALA荧光识别再次手术中的肿瘤残留。

　　A,术中神经导航将手术方法引向增强对比度的肿瘤残余物(绿色交叉线=指针导航)。B,手术腔的白光检查。C, 5-ALA诱导的荧光在蓝光下显示肿瘤残余(箭头)。

　　与iMRI相比的再手术负担

　　我们的早期再手术方案需要第二次麻醉，可能会增加患者的身体和心理压力。然而，这种额外的压力仅在我们的少数患者中是必要的(208名患者中的9名，4.3%)。这与iMRI的使用形成对比；在较近的一项随机对照试验中，iMRI导致三分之一的患者进一步切除肿瘤。因此，三分之二的患者麻醉时间延长，但无明显益处(iMRI组为429分钟，而常规组为362分钟，p=0.007)。值得注意的是，iMRI上提到的计算机断层扫描中没有使用5-ALA，但根据协议，我们机构对所有假定患有胶质母细胞瘤的患者进行了给药。5-ALA增加完全切除可能性的能力可以解释与我们的系列相比，在iMRI的计算机断层扫描中，在对照磁共振成像之前不完全切除的比率更高。使用5-ALA时，通过iMRI在单个患者中实现手术改善的“扫描次数”可能会更高。因此，早期再做手术的方案会给一小部分患者带来更大的负担，而常规iMRI会给所有患者带来额外的负担。

　　结论

　　用于手术指导的神经导航和用于肿瘤识别的5-ALA的组合使得在所有情况下都能可靠地检测和去除肿瘤残余物。对于不能提供iMRI的神经外科中心，早期再手术可能是提高胶质母细胞瘤患者完全切除率的可行策略。