不面瘫、不瘫痪，“珍珠”般的CPA桥小脑角区胆脂瘤如何一步步完整切除？

　　CPA桥小脑角区竟然取出一颗颗美丽的“珍珠”！

　　“你确定这就是我爱人脑子里的东西，

　　确实挺像珍珠的啊！”

　　“人的脑子里怎么会长珍珠呢，又不是河蚌？”

　　“可不要小看这珍珠，

　　更不要被它看似亮丽的外表迷惑，

　　它可是你爱人听力下降的罪魁祸首。”

　　经过数小时的精细手术，在电生理监测和术中神经导航下，通过乙状窦后入路，显微镜下，仔细刮除患者听、面、外展神经以及三叉神经等多部位上附着的乳白色牙膏状肿瘤物，小心翼翼地摘除了一串粘连在神经上的白色的圆圆的小“珍珠”。

像珍珠一样的胆脂瘤

　　当然，此“珍珠”非彼“珍珠”，而是一种颅脑肿瘤——颅内胆脂瘤，也被称为珍珠瘤。由于这类肿瘤质地柔软且呈白色珍珠质光泽，故被称为“珍珠瘤”，它好发于脑部和耳部，当肿瘤生长到一定体积后，如不及时发现并得以治疗，错过最佳救治时间，导致脑部出现积水等情况，就可能给患者带来致命的伤害。

　　对大多数人来说，在上班路上或运动时，喜欢戴上耳机听音乐，放空自己，独享属于自己的世界。43岁的王先生也是一样，2年前，像往常一样，在上班途中，听音乐时，他感觉自己右耳声音比左耳小，以为是耳机问题并未在意。直到渐渐的他发现在公司会议中，如果同事声音太小，他居然都听不清，去医院检查时才发现病因不在“耳”，竟是颅内肿瘤在“捣乱”！

　　听力下降多年未在意，以为“耳朵”出问题

　　今年43岁的王先生坦言，由于工作压力过大，多年以来，一直保持着上班途中或者是运动时戴耳机听歌的习惯，这样可以舒缓心情，因此耳机使用频率比较高，所以2年前出现右侧听力下降时，潜心工作的他并未在意，以为是耳机问题，后来为了改善音质，他还买了一个新耳机，但发现依旧是“右耳声音比左耳声音小”，才意识到，有可能是自己耳朵有问题，才出现听力下降。

　　因为起初听力下降不算很明显，对他的日常生活影响也不大，王先生就没有去医院做进一步检查。3个月前，王先生发现自己听力越来越差：“给孩子辅导功课时，如果孩子说话声音太小听不清；外面刮风下雨也听不清，经常到了楼下才发现下雨……”

　　这显然已经不正常了，在爱人陪伴下，他去了最近的医院就诊，先是就诊耳鼻喉科，听力检查发现右侧听力受损，约40分贝。

　　虽然没有其他的神经症状，但是医生还是建议进一步头部核磁检查。发现右侧桥小脑角区囊实性占位，罪魁祸首疑似胆脂瘤！MRI显示中等大小的表皮样突起嵌在脑干和小脑(桥小脑裂)之间的桥小脑角区内侧。而且看起来与第七和第八脑神经的最内侧部分紧挨着，特别是它们的进出区。在T1和t2加权像上，病灶与脑脊液等强度(a, c, d)。未显示造影剂摄取。胆脂瘤及其与颅神经的关系在CISS图像中清晰可见(e)。

图示：MRI显示右侧桥小脑脚区胆脂瘤(a - e)

　　胆脂瘤以手术切除为原则。要争取全切除，因为囊肿包膜是生长最活跃的部分，且早期全切预后较好。但是桥小脑角区肿瘤，通常压迫周围许多重要神经血管、小脑甚至脑干，尤其大肿瘤，手术难度大，手术不慎易遗留肢体瘫痪、面瘫、听力损伤等。完整切除桥小脑角区肿瘤且不伤及周边脑干、神经和血管，手术的每个细节都至关重要。

　　为揪出“真凶”，慕名问诊INC德国巴特朗菲教授

　　这个检查结果，让王先生大呼意外。本以为只是日常生活中的小毛病，没有想到却是脑肿瘤在“捣乱”。“当时整个人都慌了”！王先生表示，在此之前，他从未把脑瘤和自己联系在一起。难道下辈子真的要在耳聋面瘫中度过？是保守治疗还是冒险手术？下一步治疗将何去何从？听力和面神经功能保住的概率到底有多大？

　　整理好心情，在爱人的鼓励和陪伴下，王先生经多方打听，慕名找到INC国际神经外科医生集团，了解到对于这类复杂脑瘤，INC世界神经外科顾问团的成员教授正是极为擅长的，他们不仅能达到手术全切从而达到最小的复发率，且对手术安全性和术后并发症的控制有着的把握，其给患者带来的最大生存率、最小复发率和良好预后正是诸多复杂位置脑瘤患者所梦寐以求的。

　　德国Helmut Bertalanffy (巴特朗菲) 教授

　　INC世界神经外科顾问团（WANG）的核心成员

　　世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席

　　德国INI国际神经外科研究所神经外科教授、血管神经外科主任

　　世界知名神外杂志《Neurosurgical Review》（影响因子2.53）主编

　　通过INC咨询了这位德国专家，两天后，他们也得到了对于病情治疗比较清晰的答复，能够为患者安全全切，也为他们下一步的治疗指明了方向。

　　一步一步精准手术，成功全切肿瘤

　　德国INI住院手术全记录

　　德国INI，在术中严密神经监测的护航下，巴特朗菲教授选择标准的经乙状窦后手术入路。

　　显露桥小脑角区，，可见位于第七、八和下颅神经（*）之间的表皮样囊肿（f）。它位于下颅神经的内侧，向颈静脉孔有一小部分延伸。

　　使用显微解剖器(g)和肿瘤钳(h)去除胆脂瘤。

　　箭头指向进入颈静脉孔的肿瘤部分(i)

　　使用微钩将肿瘤从颈静脉孔中取出(j);

　　然后，肿瘤块可以从下颅神经移动(k)。

　　进一步切除后，第四脑室的脉络膜丛可以清晰可见，脉络膜丛密集地粘附在表皮样被膜上(l)。

　　竭尽全力保存所有细小的动脉分支(m)。

　　用双手技术将肿瘤包膜从脑干上剥离(BS -脑干)。当一个较小的肿瘤部分残留时，一只手握住，另一只手抽吸。因此，可以避免意外撕裂或抽吸引起的颅神经损伤。在手术视野深处，可以看到椎动脉(VA)。表皮样突起(n)实际上嵌在面神经和耳蜗神经的进出区之间的脑干中。这些神经在解剖学上得到了保存;但由于长期压迫，耳蜗神经发生了严重的变化，在剥离过程中，ABR V波消失。

　　尽管肿瘤与脑干粘附性很强，但最后一个肿瘤部分也被切除了(o)。

　　桥小脑角区的所有神经和血管结构都被保留，包括岩静脉(p, q-箭头)。

　　手术最后使用内镜检查证实肿瘤切除完整，未发现残余肿瘤。内镜的另一个优点是可以直接排除幕下桥静脉出血(r-t，箭头，滑车神经;5，三叉神经;7，面部神经;BS，脑干;P，后椎体)。

　　术后第二天，王先生就能根据大夫的医嘱进行活动，他的吞咽、呛咳反射被完美保留，也没有遗留明显面瘫。用自己还不是那么灵活的双手，给巴教授以及医务人员，INC的同事，大大点个赞！

　　桥小脑区肿瘤复杂在哪儿？

　　桥小脑角区（Cerebellopontine angle，CPA）是由前内侧的桥脑外缘、前外侧的岩骨内缘及后下方的小脑半球前外侧缘构成一个锥形窄小的空间，而锥交则正于岩骨尖。此区的重要性在于集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小脑前上动脉等。

　　桥小脑角区多为轴外肿瘤，以听神经瘤最常见，其次为脑膜瘤，三叉神经瘤，另外可见胆脂瘤，蛛网膜囊肿，血管母细胞瘤，动脉瘤，海绵状血管瘤，转移瘤，以及发生于小脑及脑干的脑内肿瘤突入桥小脑角区。

图：桥小脑角区常见肿瘤及其发病率

　　桥小脑角区肿瘤一般起源于覆盖在岩锥后表面的硬膜，位于三叉神经的外侧。Cushing和Eisenhardt在1938年最早将这类肿瘤描述为“伪听神经瘤”。大部分桥小脑角区脑膜瘤起源于第Ⅴ、Ⅶ/Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ颅神经的后方，这些神经被肿瘤推挤向前方且与肿瘤之间存在完整的蛛网膜分隔，且肿瘤近中线侧还有丰富的血管结构，包括基底动脉、椎动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉等。也正因其位置的复杂性，决定着手术切除的极大难度。

　　胆脂瘤究竟是什么？

　　颅内胆脂瘤，也称为表皮样囊肿、珍珠瘤，是一种缓慢生长的良性肿瘤，好发于颅底的蛛网膜下腔区域。胆脂瘤是充满上皮内衬囊肿的角质化脱落碎片的肿瘤样团块。囊肿衬里的鳞状上皮不断脱落逐渐积累的死亡角质化上皮细胞，囊肿内容物逐渐增多，导致肿瘤以线性速度生长（从这个生产过程角度来说，也确实符合珍珠这个名称）。最终，外观形成了就像珍珠一样洁白而富有光泽的肿瘤，因此又被称为“最美丽的肿瘤”。

　　颅内胆脂瘤最常发生于硬膜下，最常见的位置是脑桥小脑角，其次为鞍旁区和颅中窝。胆脂瘤会引起邻近神经结构的逐渐移位，并包住颅神经和血管。随着时间的推移，颅神经或脑干可能发生紧密粘连。偶见延伸至梅克尔腔、IAC、岩骨或颈静脉孔。桥小脑角区胆脂瘤，如果未经治疗，倾向于向对侧桥小脑角或枕骨大孔方向穿过小脑幕切口进入颅中窝。其生长缓慢，临床表现多隐匿且不具有特异性，在部分影像学诊断中也缺乏相对特异性，需要通过特定序列进行鉴别诊断，容易误诊。往往当肿瘤较大产生占位效应后才能得到术前诊断，但此时多与周围组织结构黏连，若手术不精细，易引起并发症。随着神经影像技术的临床应用、显微神经外科技术、神经内镜技术的不断成熟，其术前诊断准确率及手术疗效取得一些进展。

　　胆脂瘤成像特征及鉴别诊断

　　表皮样囊肿位于脑室内时，MRI应与神经上皮囊肿、脑室内囊虫病鉴别：神经上皮囊肿通常呈圆形、类圆形，形状较规则且体积相对较小，呈长T1、长T2信号，信号均匀，但DWI呈低或等信号，明显区别于颅内表皮样囊肿的高信号。脑室内囊虫亦是利用DWI相鉴别，如有头节则有助诊断，同时结合临床病史及囊虫补体实验可确诊。表皮样囊肿位于硬膜外时，需与嗜酸性肉芽肿相鉴别，后者多见于儿童且DWI高信号弱于表皮样囊肿，增强后肿块明显强化；而皮样囊肿多表现为类圆形、壁较厚，DWI序列呈等或略低信号。

　　脑脓肿周边存在明显水肿及脓肿壁明显强化。急性期脑梗死多表现为点、片状而非球形的影像学特征，且具有一定的分布规律。综上：DWI结合T1WI、T2WI及增强扫描是鉴别颅内表皮样囊肿与其他疾病的有效手段，为临床提升鉴别诊断能力、降低误诊率奠定基石。

　　胆脂瘤可能有什么症状？

　　由于其生长缓慢、临床症状隐匿等特性，多在成年后才逐渐出现症状。胆脂瘤形成是角蛋白和胆固醇积累，脱皮后在其壁内形成珍珠状物质，由于缺乏初始质量效应使囊肿在长时间内无特殊临床表现。一般情况下，颅内胆脂瘤生长模式是线性的，呈现“见缝就钻”的特性，症状随所处位置不同而变化，包括听力丧失、头晕、步态障碍、三叉神经痛、视力障碍、精神状态改变、癫痫等。颅内胆脂瘤破裂并不常见，破裂后可引起化学性脑膜炎和脑积水。

　　而在桥小脑角区：典型的患者通常在生命的第三到第五十年，并有长期的耳鸣和听力损失的历史。症状是由于神经血管结构的压迫或囊肿包膜粘连引起的刺激引起的。最常见的症状是听力受损和三叉神经痛。其他常见体症状有头痛、小脑和锥体征、面肌无力、面肌痉挛、舌咽神经痛、下颅神经功能障碍和复视。前庭症状很少见。胆脂瘤引起三叉神经痛和面神经体征的发生率高于其他桥小脑角区肿瘤。患者可能表现为典型的三叉神经痛或持续的面部神经痛。颅神经过度活跃功能障碍综合征可能是由多种机制或其组合引起的:直接的压迫作用，生长的肿瘤导致神经的“窒息”，从而减少其血液供应，将神经推向搏动的血管，或胆固醇渗出造成的局部刺激。

　　胆脂瘤怎么治疗？

　　显微手术全切除是颅内胆脂瘤理想治疗目标，但当其与周围组织结构黏连时常难以实现全切除。考虑到其高复发可能与囊肿包膜残留有关，有学者主张积极全切除囊肿病变，避免复发；也有学者主张采取相对保守的治疗态度，认为不应追求全切除而造成神经功能损伤。尤其当术中发现囊壁与周围结构黏连紧密时，宜行肿瘤次全切除或部分切除，同时术中尽量确保囊肿包膜完整性，避免因囊肿内容物大量溢出导致术后发生无菌性脑膜炎。MANGRAVITI等认为选择全切除或次全切除应根据人口学、临床症状、神经放射学参数进行综合评估。随着内镜技术成熟，有文献报道神经内镜辅助下显微外科治疗可减少囊肿残留及周围神经、血管牵拉，从而减少发生术后并发症。这为最大程度切除病灶提供选择方案。

　　桥小脑角区胆脂瘤首选的手术入路是乙状窦后入路。这种方法可以去除任何大小的胆脂瘤，甚至那些延伸到桥小脑角以外的肿瘤。不鼓励使用经迷路入路或任何其他听力破坏性方法，因为肿瘤切除后，听力可以改善甚至恢复。而且乙状窦后入路，其开颅较为简单，以脑池和颅神经的生理间隙为手术路径，可以有效暴露和切除肿瘤，且最大限度保护好CPA区的重要神经结构，目前该入路已成为CPA区肿瘤最常用的手术入路。

　　术后迟发性出血：术后迟发性出血是颅内胆脂瘤术后最严重的并发症，通常定义术后迟发性出血为术后第1次CT扫描未见明显出血，但72 h后出现颅内出血。术后迟发性出血的原因不外乎囊内容物通过炎症介导侵蚀和破坏囊内血管所致。DENG等认为术后迟发性出血可能原因如下：颅内胆脂瘤内容物持续刺激囊壁和周围动脉，导致其慢性渗漏、反复囊内微小出血和继发性黏连，胆脂瘤通过增强对周围动脉的黏附作用来维持一种平衡状态；然而，术中囊肿内容物快速渗漏和血流动力学改变加剧周围动脉损伤，手术解除动脉周围的慢性黏连，囊内反复微小出血灶与黏连的平衡破坏，术后迟发性出血的风险增加。该平衡假说较合理解释了颅内胆脂瘤术后迟发性出血的机制，为进一步预防术后迟发性出血提供理论依据。

　　颅内胆脂瘤会恶变吗？

　　颅内胆脂瘤可恶变为鳞状细胞癌。对突发临床症状快速进展，良性胆脂瘤术后短期内复发或术后无好转，囊肿周围水肿表现及影像学强化表现者应高度怀疑其恶变。颅内鳞状细胞癌亦可为邻近组织鳞状细胞癌直接蔓延或他处转移至颅内；因此，确诊颅内胆脂瘤恶变，应首先排除颅内原发病灶。

　　GARCIA等及HAMLAT等制定针对颅内原发性鳞状细胞癌严格的诊断标准：(1)肿瘤应局限在颅内硬脑膜下。(2)排除颅骨、硬脑膜、颅骨孔道以外的侵犯。(3)与周边鼻窦、中耳等组织结构不存在互通。(4)否认存在鼻咽部肿瘤。(5)在肿瘤病理切片中可见到良性鳞状上皮组织。(6)排除别处转移癌。CUOCO等[18]回顾文献发现：在确诊颅内胆脂瘤恶变的病例中，从最初手术至恶变为鳞状细胞癌超过5年是极其罕见的；迄今为止，仅报告16例，其中1例在术后40年转为恶性，该病例为颅内胆脂瘤恶变为鳞状细胞癌的最长时间间隔。

　　手术切除是治疗颅内胆脂瘤的标准方案，但对恶变囊肿目前尚无公认治疗方案。因此，有学者通过回顾性分析及Meta分析尝试确立最佳的治疗方法。其中包括NAGASAWA等证明与单纯手术或手术+术后放疗相比，手术+放疗（或立体定向放疗）+化疗的多模式治疗方法具有潜在益处。NAGASAWA等和LIU等通过回顾性分析肯定手术切除后放疗的疗效，同时特别提倡包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案。CHEN等报告第1例质子束治疗脑干颅内胆脂瘤恶变病例，病灶在影像学上逐渐缩小直至完全消失，随访2年未发现脑干功能损伤。多模式治疗方法可能为颅内鳞状细胞癌病人带来最佳的生存结果，期待临床试验能为治疗颅内鳞状细胞癌提供强力佐证。

　　目前，临床上对于颅内胆脂瘤的治疗以手术切除为主，且手术相对成熟，神经内镜辅助显微外科手术尽可能全部切除肿瘤的囊壁并避免血管和神经损伤，手术治疗效果也相对较好！当考虑颅内表皮样囊肿恶变为颅内鳞状细胞癌时，包含立体定向放疗在内的多模式治疗方案或将成为最佳治疗方案。