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脑疝

正常颅腔由大脑镰、小脑幕分隔为幕上左、右及幕下三个腔室,当颅脑出现颅内血肿、脑肿瘤、脑外伤所致脑肿胀及脑挫伤时,会出现占位效应。此时其病变所在分腔的压力会比邻近分腔的压力高,脑组织则会从高压区向低压区移位。当被挤到附近的生理孔道或非生理孔道时,使部分脑组织、神经及血管受压,脑脊液循环就会发生障碍,进而产生相应的症状群,称为脑疝。另外,脑疝是多种颅脑疾病引发颅内压增高加剧的严重危象,若不及时救治,死亡率及致死率、致残率极高。

脑疝概况

  当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征,称为脑疝。

脑疝病因

  引起脑疝的常见病变有:

  1.   ①损伤引起的各种颅内血肿,如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等;
  2.   ②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤;
  3.   ③颅内脓肿;
  4.   ④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。

  在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素,例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液,使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大,可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝,临床医师应予避免。

脑疝症状

  1.枕骨大孔疝

  生命体征改变出现较早且明显,瞳孔变化发生较晚。呼吸、脉搏减慢,血压升高,头痛剧烈,有呈阵发性加重,恶心、呕吐频繁。急性枕骨大孔疝发病迅速,数分钟内就可以出现呼吸、心跳停止。慢性枕骨大孔疝发展过程呈渐进型。

  2.小脑幕切迹疝

  早期

  头疼加剧、呕吐频繁、躁动不安;意识障碍;短暂瞳孔缩小,以后瞳孔逐渐散大,对光反射迟钝。

  中期

  意识逐渐转为昏迷,病变同侧对光反射消失,呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压及体温升高。

  晚期

  意识转为深昏迷,一切刺激无反应;双侧瞳孔散大固定,对光反射消失;潮式或叹气样呼吸,脉搏微弱、血压及体温下降,最后呼吸先停止,行心外按压后心跳及血压仍可维持一段时间。

脑疝检查

  1.头颅CT检查

  其能够很快成像,且清晰。还能除外脑外伤所致脑挫伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿等,以及自发性颅脑血肿、脑肿瘤等。其还是快速诊断脑疝病情程度的重要检查之一。

  2.头颅MRI检查

  其能够使脑组织清晰显影,以观察颅内肿瘤是否存在。另外,若排除脑肿瘤,需要做增强头颅MRI检查。若除外脑血管疾病,可能需要完善头颅MRA+MRV。

  3.头颅CTA或脑血管造影

  其能够除外颅内动脉瘤、血管畸形等。在对不同部位造影时,对应能够判别为何种疝。

  4.腰椎穿刺术

  留取脑脊液标本及测量颅内压力,还能除外颅内感染性疾病。

脑疝治疗

  脑疝是颅内压增高引起的严重状况,必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外,由静脉输给高渗降颅内压药物,以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位,根据具体情况作手术,去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时,则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压:

  1.脑室外引流术

  可在短期内有效地降低颅内压,暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显着。

  2.减压术

  小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术,枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出,对脑的功能损害较大,故非迫不得已不宜采用。

  3.脑脊液分流术

  适用于有脑积水的病例,根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术;②脑室腹腔分流术;③脑室心房分流术等。

  4.内减压术

  在开颅术中遇到脑组织大量膨出,无法关闭脑腔时,不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。

脑疝并发症

  1.呼吸机相关性肺炎

  表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸不畅、血氧饱和度差,必要时需行气管切开,改善通气状态,利于吸痰护理。

  2.泌尿系统感染

  表现为尿常规白细胞明显增加,或查到真菌菌丝和孢子,严重者可出现全身症状,如高热、寒战等。

  3.上消化道溃疡

  表现为呕血、胃管内反复引流出咖啡色液体。

  4.下肢深静脉血栓

  表现为下肢肢体肿胀、皮温较高,行血管彩超检查可发现深静脉血栓形成,严重者需行抗凝及下腔静脉滤器植入。

  5.褥疮

  脑疝患者长期卧床,未及时有效翻身,易形成褥疮。

  6.急性呼吸窘迫综合征

  由脑部异常引起呼吸系统改变,如呼吸不畅,进而出现顽固性低氧血症,甚至非心源性肺水肿的出现。

  7.应激性溃疡

  由于脑疝发生时会影响交感神经,使其紧张,进而机体在应激下分泌过多肾上腺素、胃酸。为此出现胃溃疡,甚至胃穿孔的情况。

  8.中枢性高热

  脑疝的发生会涉及中枢神经,间接破坏体温中枢平衡,影响散热。所以会出现体温骤然升高,可达40℃,称之为中枢性高热。

脑疝预防

早期筛查

  (1)早期筛查人群:有明确颅脑外伤史的患者和突发剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡等症状的患者,其需尽早检查,及时治疗。

  (2)早期筛查方法:有指征者可行头颅CT或头颅MRI检查,以除外脑血管疾病。若受伤当时检查无异常,建议受伤后3天内再次行头颅CT或头颅MRI检查,以除外迟发性颅内血肿。

预防措施

  (1)对于明确颅脑疾病的患者,应尽早正规治疗,避免贻误时机,形成脑疝。

  (2)避免增高颅内压力的因素,如剧烈咳嗽、用力排便等。

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