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脑溢血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,发病率为每年60~80/10万,在我国占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。

脑溢血概况

  脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率很高,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

脑溢血病因

  ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致,约30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致,其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。

  一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止,致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种,后者的血肿形态往往不规则,密度不均一,发病后3小时内血肿迅速扩大;前者的血肿与之相反,保持相对稳定,血肿体积扩大不明显。多发性脑出现多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。

脑溢血症状

  高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发,通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,半数患者出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高,临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核,丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;少数病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

  1.运动和语言障碍

  运动障碍以偏瘫为多见;言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

  2.呕吐

  约一半的患者发生呕吐,可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。

  3.意识障碍

  表现为嗜睡或昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血,大多会出现意识障碍。

  4.眼部症状

  瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者;还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧(凝视麻痹)。

  5.头痛头晕

  头痛是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部;有颅内压力增高时,疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时。

脑溢血检查

  1.CT检查

  颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法,可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,脑室大量积血时多呈高密度铸型,脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强,血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。

  2.MRI和MRA检查

  对发现结构异常,明确脑破入的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描,对急性脑出血诊断不及CT。

  3.脑脊液检查

  脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查,以免诱发脑疝形成,如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血,可谨慎进行。

  4.DSA

  脑出血患者一般不需要进行DSA检查,除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。

  5.其他检查

  包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高,血糖和尿素氮水平也可暂时升高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

脑溢血治疗

  治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率,减少复发。

  1.一般应卧床休息2~4周,保持安静,避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔变化和意识改变。

  2.保持呼吸道通畅,清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术;有意识障碍、消化道出血者禁食24~48小时,必要时应排空胃内容物。

  3.水、电解质平衡和营养,每日入液量可按尿量+500ml计算,如有高热、多汗、呕吐,维持中心静脉压在5~12mmHg水平。注意防止水电解质紊乱,以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量,必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。

  4.调整血糖,血糖过高或过低者,应及时纠正,维持血糖水平在6~9mmol/L之间。

  5.明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂。

  6.降低颅内压,脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰,维持3~5天后逐渐消退,可持续2~3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。

  7.一般来说,病情危重致颅内压过高出现脑疝,内科保守治疗效果不佳时,应及时进行外科手术治疗。

  8.康复治疗,脑出血后,只要患者的生命体征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量有益。

脑溢血并发症

  1.肺部感染:肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一,脑出血后3~5天内,昏迷患者常合并肺部感染。

  2.上消化道出血:是脑血管病的严重并发症之一,即应激性溃疡,脑出血合并上消化道出血,以混合型和内囊内侧型出血居多,分别占49%和36%,发生机制为下视丘和脑干病变所致,现在认为与视丘下前部,后部,灰白结节及延髓内迷走神经核有关,自主神经中枢在视丘下部,但其高级中枢在额叶眶面,海马回及边缘系统,消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

  3.褥疮:主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血,坏死的一系列表现,脑血管病患者,由于高龄患者较多,肢体瘫痪,长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫,使局部组织缺血及缺氧。

  4.高血压:脑出血手术后常见的并发症 肺部感染,再出血,消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。

  5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应:脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍,临床应予以高度重视,脑血管病后抑郁与抑郁症相比,其抑郁情绪晨轻夜重者较多,晨重夜轻者较少,易激惹症状及焦虑,躯体化症状较重,大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重,大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。

脑溢血预防

  一、生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动,但不可过于劳累。

  二、控制高血压 要想理想地控制血压须注意许多方面。

  (1)血压控制在理想水平:我国一项大量人群的干预实验表明,140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值,但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状,其原因可能是由于降压速度太快,也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值,这是由于个体差异所致,比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。

  (2)血压要控制平稳:使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近,这样既可避免血压波动对血管壁的损害,又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足,降压不要过快。

  (3)保持舒畅的心情:原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系,环境因素有饮食,社会环境,生活改变,精神冲突等,高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应,对血压产生较大且持久的影响,Brod观察到高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久,易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高,心理生理学研究提示,精神紧张,自主神经活动及条件作用均可引起高血压,因此,对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。

  (4)同时采取非药物疗法:如限制盐的摄入量,减轻体重,降低血脂,适度运动,生物反馈疗法等,可以巩固和促进药物的降压作用。

  三、保持良好的心态保持乐观情绪,避免过于激动,做到心境平静,减少烦恼,悲喜勿过,淡泊名利,知足常乐。

  四、注意饮食饮食要注意低脂,低盐,低糖,少吃动物的脑,内脏,多吃蔬菜,水果,豆制品,配适量瘦肉,鱼,蛋品。

  五、预防便秘大便燥结,排便用力,不但腹压升高,血压和颅内压也同时上升,极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血,要预防便秘,多吃一些富含纤维的食物,如青菜,芹菜,韭菜及水果等,适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩,或用适且的药物如麻仁丸,蜂蜜口服,开塞露,甘油外用;可有效防治便秘。

  六、防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累,超负荷工作可诱发脑出血。

  七、注意天气变化寒天是脑中风好发季节,血管收缩,血压容易上升,要注意保暖,使身体适应气候变化,还要根据自己的健康状况,进行一些适宜的体育锻炼,如散步,做广播体操等,以促进血液循环。

  八、经常动左手日常生活中,尽多用左上肢及左下肢,尤其多用左手,可减轻大脑左半球的负担,又能锻炼大脑的右半球,以加强大脑右半球的协调机能,医学研究表明,脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球,所以防范脑溢血的发生,最好的办法是在早晚时分,用左手转动两个健身球,帮助右脑半球的发达。

  九、密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状,如无诱因的剧烈头痛,头晕,晕厥,有的突感体麻木,乏力或一时性失视,语言交流困难等,应及时就医检查治疗。

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