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脑栓塞

人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质,随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉,使血管腔急性闭塞,引起局部脑血流中断,造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死,故而出现急性脑功能障碍的临床表现,脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。

脑栓塞概况

  脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。

脑栓塞病因

  1.心源性脑栓塞

  是脑栓塞中最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部,引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统的栓子,经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,为反常栓塞)、心脏粘液瘤等。

  2.非心源性脑栓塞

  动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉(颈动脉和椎动脉)的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流,能形成栓子导致栓塞;同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓,当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。

  3.来源不明

  少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。

脑栓塞症状

  1大脑中动脉的栓塞最常见,主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时,病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡;大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫,一般无感觉障碍或同向偏盲,优势半球受损,可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫,以面部和上肢为重,优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用;非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。

  2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍,对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪,亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射,可伴有尿潴留。

  3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲,病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛,病灶对侧肢体舞蹈样徐动症,各种眼肌麻痹等。

  4基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍,肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小,常伴有面神经、外展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。

  5其他脏器栓塞的症状 由于栓子顺血流流动,根据流动的部位不同,可以引起相应的器官的梗死,所以临床上常有其他部位栓塞的征象,如视网膜、皮肤、粘膜、脾脏、肾脏等栓塞的临床表现。

脑栓塞检查

  (1)脑CT扫描: 脑CT扫描表现与脑梗死相似,即发病24小时后CT可见栓塞部位有低密度梗死灶,边界欠清,并有一定的占位效应。脑CT对于明确梗死部位、大小、及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死,可见在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在颅后窝或病变部位较小者应选择脑MRI检查。

  (2)脑MRI检查:能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶,对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于CT。早期梗死灶在MRI上表现为T1低信号,T2高信号,脑MRI弥散成像能较早反应新的梗死病变。

  (3)脑脊液检查: 一般不作为缺血性脑血管病的常规检查,脑栓塞患者脑脊液检查多数正常,出血性梗死时脑脊液中可有红细胞增多,脑水肿明显者,可有脑脊液压力增高。

  (4)DSA、MRA、经颅多普勒超声检查:可提示栓塞血管,如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等。DSA能够发现较小的血管病变并及时给予介入治疗;脑MRA无创,简单,可以排除大血管的病变,帮助了解血管闭塞的部位及程度;血管超声检查经济、方便,能够及早发现大血管的异常并可探及微栓子的信号。

脑栓塞治疗

  外科治疗

  颈动脉内膜切除术( CEA ) 对防治脑栓塞也有一定的疗效。对伴有重度颈动脉狭窄(即狭窄> 70% )者可酌情予CEA,不推荐发病24 小时内紧急CEA 治疗;脑水肿明显时,采用颅骨开窗减压或切除部分坏死组织对大面积脑梗死可能挽救生命。

  介入治疗

  包括颅内外血管经皮腔内血管成形术( PTA ) 及血管内支架置入( CAS) ,或与溶栓治疗结合。对伴有颈动脉狭窄>70% 者, 可考虑行血管内介入治疗术。

脑栓塞并发症

  1.由于栓子顺血流流动,根据流动的部位不同,可以引起相应器官的梗死,所以临床上常有其他部位栓塞的征象。如肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等),肾栓塞(腰痛、血尿等),肠系膜栓塞(腹痛,便血等),皮肤栓塞(出血点或淤斑)等症状、体征。

  2.大多数病人还伴有风心病、冠心病和严重心律失常等,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗后等临床表现。

脑栓塞预防

  早期筛查

  (1)中老年肥胖人群及中老年高血压、糖尿病患者均应注意完善至少每年一次的全身体检,包括心血管系统及脑血管系统的影像学检查以及血流动力学检查,以早期发现动脉的病变及栓子的形成。

  预防措施

  (1)控制血压:有效地控制高血压是防止发生脑梗死的重要环节。血压过高常是发生出血性脑血管病的直接诱因,但血压降得过低也是发生脑梗死形成的诱因之一,故不可在进入安静状态之前,如夜寐之前,服用过量降压药物。

  (2)控制血脂:血脂异常,尤其是低密度脂蛋白增高,常是动脉粥样硬化症的又一重要发病因素。除平素控制脂肪,低胆固醇饮食外,遇有血脂异常者应加以积极治疗。

  (3)降低血黏度:血液黏度、血液浓度、血液聚集性和血液凝固性的异常增高或增强,也是脑梗死形成的发病因素之一,对有高黏滞血症的患者应积极采取预防性治疗措施,如平时多饮水,采用血液稀释疗法、饮食疗法等。

  (4)积极治疗某些相关疾病,尤其积极有效地治疗可发生脑梗死的各种原发病,以尽力减少发生血栓的可能性,如动脉粥样硬化症、感染性心内膜炎、风心瓣膜病、心律失常、糖尿病、脉管炎等。

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