脊髓栓系脂肪瘤型要全切吗：手术的目标和底线说清楚-INC国际神经外科医生集团

　　脂肪瘤型脊髓栓系的孩子，很多家长在核磁共振片子或者手术记录里看到"脂肪瘤"这三个字，第一反应就是："这个东西是不是要切掉？"这种担心完全可以理解，毕竟脂肪瘤长在脊髓末端，旁边就是重要的神经结构。但事实是，脂肪瘤型脊髓栓系的处理原则，和普通的皮下脂肪瘤完全不同，不是所有脂肪瘤都需要切掉，也不是切得越干净越好。

脊髓栓系脂肪瘤型要全切吗

　　脂肪瘤型脊髓栓系到底是什么

　　脂肪瘤型脊髓栓系属于一种先天性神经管发育畸形。简单来说，就是在胚胎发育的早期，脊髓末端和脊柱管壁之间本来应该完全分离的结构，混进了脂肪组织。这些脂肪组织把脊髓、神经根、和脊柱管壁黏在了一起，导致脊髓被固定住了，不能随着身体的长高而正常上升。这就是所谓的"栓系"。

　　这里最关键的一点是：脂肪瘤并不是后来长出来的肿瘤，而是出生时就带着的、和脊髓神经混在一起的先天发育异常。它和我们经常听说的皮下脂肪瘤完全不是一回事。

　　根据脂肪瘤长的位置和形态，医生通常会把它分成以下几种类型：

终丝型脂肪瘤：脂肪主要集中在终丝上，相对容易处理
脂肪脊髓脊膜膨出：脂肪通过脊柱裂缺口突到皮下，表面通常有皮肤覆盖
硬膜内脂肪瘤：脂肪长在硬脊膜里面，和脊髓本身混在一起，处理最困难

　　不同类型的脂肪瘤，处理原则和手术策略是不一样的，这也是为什么不能一概而论地说"切掉"或者"不切"。

　　为什么不能把脂肪瘤全部切干净

　　很多家长不理解：既然脂肪瘤导致了栓系，那为什么不把它全部切掉？这个想法很自然，但从神经外科的专业角度来看，强行全部切除脂肪瘤往往会带来更加严重的后果。

　　原因就在于：脂肪组织和正常的神经组织在很多时候是交织在一起的，根本没有清晰的边界。你可以把这种情况想象成一块豆腐里混进了好多粒芝麻，你想要把芝麻全部挑出来，但挑的过程中不可避免地会破坏豆腐本身。

　　强行全切可能带来的严重后果：

不可逆的神经损伤：切伤或电凝损伤脊髓和神经根，导致下肢无力、走路跛行、大小便功能障碍
脊髓缺血甚至梗死：脂肪瘤的血液供应往往和脊髓的供血动脉有交通，大范围切除可能损伤供血血管
灾难性后果：极端情况下可能导致孩子截瘫

　　现代神经外科的理念已经从"尽可能切干净脂肪瘤"转变为了"充分松解栓系、尽量保留神经功能、不强求完全切除脂肪"。

　　手术到底要做什么以及什么情况下需要手术

　　脂肪瘤型脊髓栓系的手术目的，并不是"把脂肪瘤切掉"，而是"把栓系松解开"——让被脂肪瘤拴住的脊髓重新获得活动度，能够随身体长高而自由上升，不再受到持续的牵拉。

　　手术中医生会做这几件事：

把椎管打开，暴露硬脊膜
打开硬脊膜，在显微镜下仔细分辨脂肪组织和神经组织
尽可能多地切除一部分脂肪瘤，但前提是绝对不损伤神经
把牵拉着脊髓的终丝或者粘连组织切断或者松解，让脊髓的张力降下来
对硬脊膜进行严密缝合，必要时用人工硬脊膜补片扩大硬脊膜囊的容积

　　脂肪瘤型脊髓栓系的孩子，并不是一确诊就要马上手术。相当一部分的脂肪瘤型栓系孩子，在婴幼儿期是完全没有症状的。这种情况下，如果磁共振显示脊髓栓系存在，但没有进行性加重的证据，医生通常会建议定期观察。

　　需要手术的指征主要包括：神经系统症状（走路不稳、脚尖走路、下肢肌力下降、足部畸形、大小便功能异常）；磁共振显示脊髓圆锥位置低（低于腰2椎体水平）且终丝增粗、脂肪信号明显；随访过程中发现症状在进展。手术时机非常重要，神经功能损伤在早期往往是可以部分恢复的，但如果拖拉得太久，神经长期受到牵拉，就会发生轴索变性、脱髓鞘、甚至神经细胞凋亡，到了这个阶段就算做了手术也救不回来了。

　　关于小尾巴和脂肪瘤复发的关键问题

　　很多家长把脂肪瘤型脊髓栓系在腰骶部鼓出来的那个包块叫做"小尾巴"，这个叫法其实不太准确。真正的小尾巴（医学上叫尾退化综合征或者皮窦）是一种完全不同的畸形。但不管叫什么，你要记住：长在腰骶部的包块，如果伴随着毛发增多、色素沉着、皮肤凹陷、或者出生后就有尿失禁/便秘，就必须高度怀疑脊髓栓系，赶紧去做一个腰骶部磁共振。

　　千万不要自己在家尝试挤压或者找江湖医生敷药，这些操作可能导致感染或者损伤神经。

　　关于手术后脂肪瘤会不会再长：答案是有可能，但概率并不是百分之百。残留的脂肪组织在手术后确实可能会继续生长，但这种生长通常很缓慢。如果孩子在术后随访中发现症状又出现了，或者磁共振显示脊髓圆锥又变低了，那就提示可能出现了再栓系，可能需要考虑再次手术。

　　复查的频率一般是这样的：

术后前半年：每3个月复查一次，主要是临床查体和尿流率检查
半年到2年：可以每半年复查一次磁共振
2年以后：如果一切稳定，可以每年复查一次

　　目前没有任何药物或者保守治疗方法被证明能够阻止脂肪瘤生长或者预防再栓系。你能做的，就是定期复查、密切观察症状变化、以及在出现早期复发迹象的时候及时干预。脂肪瘤型脊髓栓系里的脂肪瘤，不是切得越干净越好，手术的根本目的是松解栓系，而不是消灭脂肪瘤。重点不在于切不切脂肪瘤，而在于解不解决栓系。