鞍结节脑膜瘤怎么治疗？经颅入路与内窥镜入路？

　　鞍结节脑膜瘤怎么治疗？鞍结节（TS）脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的5–10%，起源于鞍结节的硬膜，尤其是视神经管和视交叉沟外部的交界处（最常见的起源部位）。视交叉沟、鞍膈和蝶棱都位于肿瘤的发生区域。根据Schick等人的研究，视觉障碍是最常见的临床表现，高达80%，因为鞍结节和视交叉之间有着密切的解剖关系。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，并且经常有高达67%的肿瘤侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。根据最近发表的文献，视觉缺陷通常是不对称的，反映了偏离中线的起源。

 

　　此外，绝大多数鞍结节脑膜瘤会侵犯单侧或者双侧的视神经管，术中必须减压骨管并移除里面的肿瘤。而且大型肿瘤还有可能对垂体柄、下丘脑和三脑室产生占位效应，造成激素紊乱和脑积水。鞍结节脑膜瘤也可以将颈内动脉推向外侧，偶然情况下还会与前交通复合体和其穿支动脉具有紧密粘连或者包裹的关系。此外，骨质增生、肿瘤质地坚韧富有弹性也非少见，而且肿瘤还可以长进鞍内或者侵犯下方的蝶窦或筛窦。其他不太常见的症状和体征包括头痛、头晕、癫痫、内分泌紊乱、行为改变和颅神经缺损。

 

　　鞍结节脑膜瘤怎么治疗？经颅入路与内窥镜入路？

 

　　内镜下经鼻入路（EEA）治疗颅底脑膜瘤越来越流行，这是颅底界最具争议的问题之一。从下方接近肿瘤具有一些理论上的优势，例如可以早期移除硬膜附件附近的骨，可以早期270°减压视神经管，可以早期断开肿瘤血管，更好地显示和保存供应交叉的上垂体和ACA，避免大脑回缩。EEA的一个主要缺点是，由于具有挑战性的重建，脑脊液瘘的风险增加。然而，在熟练的手上，这种性质的并发症已经大大减少。其他缺点包括难以移除位于视神经管上方和侧面的肿瘤，手术自由度有限，以及在发生严重血管损伤时无法获得足够的血管控制。EEA与不显著的鼻窦炎发病率相关，可能对患者的生活质量产生不利影响。扩大EEA需要更积极地切除中鼻甲等鼻结构，并增加鼻粘膜的活动度。当特别处理鞍平/鞍结节脑膜瘤时，EEA后的长期鼻生活质量显著降低。嗅觉缺失可通过经颅入路和EEA发生。

 

　　一些作者比较了经颅入路和内窥镜入路与EEA获得更好的视觉效果，并将这些结果主要归因于早期视神经管减压和保留视器穿通动脉。最近的一项荟萃分析也显示EEA的视觉效果更好，尽管它导致动脉损伤和脑脊液瘘的发生率更高。然而，这种荟萃分析有一些局限性，包括组间方法选择偏差，因此对结果的解释有些困难。然而，这两种方法的结果之间的比较有时可能是不公平的，因为正如Magill等人最近指出的那样，仍然有一种倾向，即用经颅方法治疗复杂肿瘤（在尺寸、血管包裹、视神经管侵犯方面）。一些作者逐步提出了一些标准，以帮助外科医生在经颅入路和内窥镜入路之间做出决定，从而尝试定制手术。de Divitiis等人首先提出了一些明确的标准来提出EEA，即中小型中线肿瘤，硬膜附着有限，没有血管包裹或钙化。类似地，Fatemi等人提出通过鼻内途径治疗3厘米以下的肿瘤，没有颈动脉的侧向延伸，也没有血管包裹。Bowers等人建议对颈动脉内侧小于3厘米、视神经管内硬膜附着于视神经下方且不延伸至床突以外或蝶鞍下方的肿瘤进行EEA。作者还建议对患有严重共病的老年患者采用内窥镜方法，其中GTR不是手术的目的。其他作者后来证实，在内镜下切除延伸至颈内动脉外侧的肿瘤的可能性有限，并强调可以进行前交通动脉复合体剥离，而外侧（颈内动脉（ICA））包裹仍然是这种方法的限制。Schwartz等人认为，如果手术目标是全球技术法规，EEA在横向延伸至颈内动脉分叉以外或颈内动脉、大脑前动脉复合体和视神经包裹明显的肿瘤中是禁忌证。如果手术的目的是次全切除术（STR），这些可以被认为是相对的禁忌症。作者还澄清了“皮质袖带”（肿瘤和相邻皮质血管之间的大脑并置）和脑水肿的存在，根据作者的说法，这不应被视为经验丰富的手EEA的禁忌症。

 

　　Gentili组制定了类似的标准，作为EEA的相对禁忌症，增加了明显的视神经管延长、沿前颅窝的广泛硬脑膜附着、广泛的骨质增生和明显的病灶周围脑水肿。Kshettry等人还指出，位于视神经上方的肿瘤经颅治疗效果更好，位于视神经侧面的肿瘤是EEA的限制。他们强调，鉴于经颅进入鞍区的困难，带前缀的视交叉是EEA的一个非常好的适应症，并指出当蛛网膜和脑脊液仍在血管周围时，部分ICA包裹不应被视为EEA的正式禁忌症。

 

　　Kong等人表明，EEA可能是一种更好的方法，适用于倾向于延伸至蝶鞍深部的肿瘤，建议评估从额叶线到蝶鞍的角度。这些作者还发现，由于有可能对视神经管内侧部分进行早期减压，视神经管侵犯是EEA的良好指征。Song等人在分析复发部位的基础上发现，起源较低且鞍结节较长的肿瘤是EEA的理想适应证，而向侧面延伸的病变最好经颅治疗。这似乎是合理的，因为经颅入路对位于垂体窝的肿瘤的可视化效果较差。

 

　　总之，EEA的相对禁忌症似乎应该根据手术经验和手术团队的舒适度进行调整。Magill等人最近发表了一篇非常有趣的论文，其中包括两个中心的结果（一个更倾向于内镜入路，另一个倾向于经颅入路）未能显示EEA和经颅入路在肿瘤复发时的视觉结果（视觉改善或视觉恶化）有显著差异根据其复杂性分层（基于直径、视神经管侵犯和血管包裹）。因此，作者建议，手术入路的决定应根据单个病例进行调整，同时考虑解剖学、外科医生的经验以及患者的期望。

 

　　文献支持使用经颅入路，因为这是一种由世界上大多数颅底单位定期进行的技术，具有良好的效果，并且不受肿瘤大小或血管包裹的限制。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底单位，在选定的病例中，肿瘤形态和视觉功能方面存在局限性。