枕大孔区脑膜瘤手术难度大吗？看INC专家如何手术治疗？

42岁的女士 Amanda1年前颈部右侧剧烈疼痛，同时伴有头痛和眩晕症状，去医院就诊MRI研究显示，在桥小脑角区有一个相对较大的肿瘤，并向尾侧延伸至枕骨大孔水平（a–d），累及颈静脉孔（b箭头），该肿瘤导致脑干严重受压和移位。考虑到肿瘤位于大脑“桥小脑角区”——此区域曾被称为“血腥三角”，汇集了众多血管和重要功能神经，既要把肿瘤切除干净，保证后期不复发，又要降低对正常神经功能的损伤，这对于医生的手术技术、医疗团队的配合程度和医院的术中辅助设备要求都很高。 Amanda经过多方查询了解，最后找到世界颅底肿瘤手术大师INC德国巴特朗菲教授进行诊断和治疗。
 

MRI术前检查在桥小脑角区有一个相对较大的肿瘤，并向尾侧延伸至枕骨大孔水平（a–d），累及颈静脉孔（b箭头）

巴教授根据患者的术前病灶判断此肿瘤为枕大孔区脑膜瘤，根据肿瘤具体位置和形态制定了个体化的手术方案。
术中在神经电生理监测及显微镜下采用经乙状窦后（RS）手术入路，打开枕骨大孔，以进入最尾部的肿瘤部位（e）。手术时，肿瘤呈中等硬度，血管化良好，但脑膜瘤包裹了同侧椎动脉，并延伸至颈静脉孔和舌下神经管，对内部减压后，可以将其囊与周围结构分离。颈静脉孔区肿瘤部分呈强钙化，有一个巨大的钙化肿瘤部分（h）必须切除，这将进一步暴露颈静脉孔区，并能够切除肿瘤部分，手术延伸到颈静脉孔区和舌下神经管（i，j），这样就可以完全切除肿瘤（k，l）。最后肿瘤被完全切除，病理检查显示该肿瘤为WHOⅠ级脑膜瘤。手术后，患者出现一过性的下颅神经损伤，在出院前几乎完全恢复。
 

肿瘤切除手术过程

 

枕大孔区脑膜瘤的手术入路有枕下中线入路、 远外侧入路、经口腔－斜坡入路、经颈－斜坡入路。经口、经颈入路由于暴露不充分、脑脊液漏等原因实际手术很少采用，采用较多的为枕下中线入路及远外侧入路。枕下中线入路适用于肿瘤位于脑干背侧或背 外侧。远外侧入路适用于肿瘤位于脑干腹侧或腹外侧，该入路枕髁和寰椎侧块是影响暴露的主要骨性因素，一些学者不主张磨髁，认为在疾病状态下，脑干和脊髓多被向侧、后方推移。术中随着肿瘤的逐步切除，移位的脑干较正常情况下提供了更多的侧前方暴露，更大的操作角度和空间。

术中需注意对椎动脉及分支、后组脑神经的保 护。暴露颅外段椎动脉最大的危险在于寰枢椎之间 向后的弯曲和枕下三角内位置的变异，易造成误伤。有时小脑后下动脉和脊髓后动脉也可起自硬脑膜外椎动脉，损伤后会导致严重后果。椎动脉周围静脉丛出血主要以海绵压迫为主，过多的电凝有可能导致椎动脉及其分支的损伤。如肿瘤对椎动脉、后组脑神经形成包裹或粘连紧密，不应过度追求肿瘤全切除而面对术后可能出现的严重神经功能损害。

此外，术时先处理肿瘤基底部断其血供，减少出血，也是减少神经损伤的关键。有时由于空间狭窄及神经 等结构位移程度小等原因，先处理肿瘤基底部比较 困难，可以先瘤内切除，再切除肿瘤包膜，最后处理基底部。术前影像学检查如提示肿瘤与脑干界限不 清，尤其是脑干出现水肿表现，往往提示蛛网膜间隙被破坏，软脑膜已受侵犯，术中不能勉强剥离，如出 现呼吸变慢、血压升高、心率下降等情况，应暂停手术，待好转后继续进行。