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鞍区脑膜瘤的临床特点
鞍区脑膜瘤是临床上发病率较高的一种脑膜瘤，临床上按照肿瘤与蝶鞍位置关系可将鞍区脑膜瘤划分为鞍上型脑膜瘤与鞍旁型脑膜瘤。有学者研究报道鞍上型脑膜瘤更易引起视力、视野的损害，这与鞍上脑膜瘤本身更易造成视神经及视交叉受压有关，同时与肿瘤对供应视神经的穿支血管影响有关。从影像学及术中观察也证实，鞍上型脑膜瘤对垂体、视神经及视交叉的压迫更加常见。对于直径大于 3 cm 的鞍区脑膜瘤，根据术中观察，对鞍区周围神经血管形成明显包绕者较直径小于 3 cm 明显多见，提示肿瘤直径越大，对周围结构的影响也越大。
鞍区脑膜瘤的手术原则
目前在临床上治疗鞍区脑膜瘤最直接的方式是手术治疗，但鞍区脑膜瘤与周围血管、神经、下丘脑、海绵窦等重要结构关系密切，显微手术切除肿瘤的难度大，技术要求高，手术风险大。现代神经外科观点认为将保存患者神经功能放在第一位，总体原则在于追求手术的有效性及安全性。有学者在术前根据肿瘤基底的大小、动脉的参与、脑干与肿瘤关系、肿瘤与中央通道的关系、颅神经毗邻制定“ABC”评分系统对颅底肿瘤切除风险进行预判，从某种程度上制定手术进程。另有学者认为行次全切除或部分切除肿瘤可能更有利。对于肿瘤直径大于 3 cm 者，对周围神经血管包绕更为常见，小型肿
瘤（d<3 cm）在保证安全和减少并发症的前提下尽可能全切除肿瘤，巨大肿瘤（d>3 cm）在不牺牲患者神经功能和生存质量的前提下最大程度切除肿瘤。另外，对于小脑膜瘤（d<3 cm）及残留肿瘤，使用 γ刀治疗亦被普遍接受，最新一项回顾性分析 4 656例脑膜瘤（包括 1 632 例鞍结节、海绵窦及蝶骨嵴脑膜瘤）接受 γ 刀治疗，总体肿瘤控制率为 92.5%[4]，本组术后残留肿瘤行 γ 刀治疗 10 例，均得到较好控制，无复发病例。
鞍区脑膜瘤的手术入路
入路选择的目的是要能充分显露肿瘤和其周围神经血管等结构，便于切除肿瘤及最大程度地减轻手术本身的创伤。肿瘤位于中线附近者多采用额下及前纵裂间入路，而偏向一侧者多选择翼点、扩大翼点、额眶颧入路，以便于显露海绵窦及鞍区后部。入路选择也与术者习惯有关，对于该组病例，我们
主要采用翼点及单侧额下入路，且对于鞍旁型基本上采用翼点入路，鞍上型则采用单侧额下入路。一定程度上与不同中心对不同手术入路的偏好及熟练程度有关。扩大经鼻内镜入路因其微小的侵袭性已经运用于前床突、鞍结节、鞍旁、蝶骨平台等鞍区肿瘤的切除[6]，但缺乏广泛的采用。
影响鞍区脑膜瘤全切除的3大因素
（1）肿瘤包裹、黏连血管及神经：鞍区血管及神经集中，该部位手术主要危险来自肿瘤对临近正常解剖结构的推挤和对重要神经和血管的包绕，使术者对肿瘤的处理显得极为棘手；
（2）肿瘤质地：质韧肿瘤切除困难，与血管、神经黏连紧密，强行追求全切则可能造成致命性血管损伤、意外神经损伤，术中运用超声吸引刀逐步切除肿瘤，已能将质地对肿瘤的影响降到最低。
（3）肿瘤侵入海绵窦、眶内和副鼻窦：由于海绵窦内有重要的颅神经和颈内动脉，肿瘤与这些组织黏连紧密，肿瘤切除往往较困难，多有残留。眶内及副鼻窦肿瘤的处理，则需要打开眶壁或颅底骨质，给肿瘤全切带来困难。
鞍区脑膜瘤的术中策略
血管的保护
血管的损伤往往造成灾难性后果，因此血管的保护尤为重要。术前根据 MRI及CTA 可以较好的评判肿瘤与血管的关系。术中采用分块瘤内切除，使肿瘤“塌陷”，找到肿瘤与血管之间的潜在分界，缓慢使肿瘤与血管分离，术中查找血管可采用顺行法或逆行法[7]。对于肿瘤包裹重要血管，肿瘤质韧无法分离时不必勉强，可残留少许肿瘤组织。除此之外，保护动脉穿通支为鞍区肿瘤手术的关键之一，术后病人视力恶化或出现下丘脑及脑干功能衰竭，除视路或下丘脑直接损害所致外，供养他们的穿支血管损伤也是重要原因，有认为穿支血管的损伤可造成昏迷、脑干梗死等严重后果。术中严格按肿瘤与蛛网膜界面进行肿瘤切除，肿瘤包膜上附着的小血管要仔细保留，而穿入瘤内的小血管为供血血管，可电凝切断之。
神经的保护
保留重要神经意味着保留了患者术后生存质量，故神经的保护显得尤为重要。
（1）视神经：视神经保护是评估鞍区肿瘤手术效果的重要指标，术后视力的恢复程度与肿瘤 simpson 分级呈负相关，术前 T2WI-MRI 可预见视力恢复的可能性，T2WI 显示高信号组的视力改善好于等低信号组。而术后视力恢复差，除与肿瘤长期压迫视神经所致以外，亦与术中视神经供血动脉直接损伤、术后血管痉挛及术后颅内压突然降低引起视神经缺血有关。手术中可沿蛛网膜分离，保护好供血动脉，术中分离视神经及视交叉周围蛛网膜时宜用显微剪，而不用双极电凝，尽量避免直接伤及视神经和烧灼颅底的蛛网膜。
（2）嗅神经：嗅神经的损伤不但引起嗅觉的丧失，而且有并发脑脊液漏的可能。嗅神经供血动脉多而细长，血供相对独立，需注意血管的保护。术中可游离一段嗅束，脑压板距中线 1~2 cm，牵拉可使肿瘤良好暴露。
（3）动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支：当上述神经与肿瘤黏连紧密或被包绕时，不要强求全切除肿瘤，避免伤及神经，尤其是前床突脑膜瘤和海绵窦脑膜瘤手术时需特别注意。
（2）嗅神经：嗅神经的损伤不但引起嗅觉的丧失，而且有并发脑脊液漏的可能。嗅神经供血动脉多而细长，血供相对独立，需注意血管的保护。术中可游离一段嗅束，脑压板距中线 1~2 cm，牵拉可使肿瘤良好暴露。
（3）动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支：当上述神经与肿瘤黏连紧密或被包绕时，不要强求全切除肿瘤，避免伤及神经，尤其是前床突脑膜瘤和海绵窦脑膜瘤手术时需特别注意。
垂体柄保护
垂体受压比较常见，尤其是鞍上型脑膜瘤更为常见，占 47.6%。直视下充分暴露与全切肿瘤对垂体柄的保护很重要，当肿瘤与垂体柄及丘脑下部黏连紧密时要锐性分离，不可撕裂或牵拉，分离困难时不可勉强。下丘脑及垂体柄周围止血时应以小电流双极电凝。如不慎损伤垂体柄，需保留好垂体柄残端，以减少术后尿崩发生，本组病例垂体柄均得到较好保护，无永久性尿崩发生。
视神经的保护
需特别注意视神经的保护，术中用 2 mm 磨头磨开视神经管上壁 3~5 mm，纵行剪开视神经鞘切除肿瘤，必要时可开放视环，达到视神经充分减压，操作中注意保护好眼动脉。视神经管顶部切开可使视神经得到充分减压，对前床突脑膜瘤及侵入视神经管内的肿瘤常规行视神经管顶部切开有助于视力的恢复。
肿瘤侵及海绵窦的处理
肿瘤只是附着于海绵窦的外侧壁、上壁，力争全切除肿瘤，切开过程中需注意保护脑神经。肿瘤长入窦腔内，往往与颅神经黏连紧密，强行切除肿瘤容易损伤颅神经，因此只姑息性切除部分肿瘤，残余肿瘤行放射治疗效果良好。
总之，在保留患者神经功能及生活质量上最大程度切除肿瘤是鞍区脑膜瘤手术的主要目的。鞍上型与鞍旁型脑膜瘤在对视力、视野的影响及对垂体、视神经压迫方面具有临床差异，根据肿瘤位置选择单侧额下入路及翼点入路均可使肿瘤良好暴露及切除。
- 文章标题：鞍区脑膜瘤能治好吗？手术治疗效果如何？
- 更新时间：2022-06-06 11:01:09
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