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前交通动脉瘤显微外科手术策略

编辑:INC|发布时间:2021-01-29 10:27|点击次数:
因此,独立于介入技术的发展,由于AcoA动脉瘤结构和血流动力学的复杂性,血管内治疗很难解决AcoA动脉瘤的所有问题。AcoA动脉瘤起源于5条动脉组成的复合体,包括双侧大脑前动脉A1段...

  前交通(AcoA)动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤,占颅内动脉瘤的23-40%,未破裂动脉瘤的12-15%,是30岁以下患者最常见的颅内动脉瘤类型。由于AcoA动脉瘤的解剖结构和血流动力学特点,它比其他类型的颅内动脉瘤更容易破裂。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)报道,较小的颅内前循环动脉瘤破裂风险较低,直径< 7mm的前循环动脉瘤破裂风险每年小于1%。然而,近期大量研究发现,< 7mm的AcoA动脉瘤仍然具有很高的破裂风险,约占所有颅内动脉瘤破裂的40%。Bijlenga等发现超过900例4 - 7mm大小的AcoA动脉瘤的破裂风险与后循环动脉瘤相似。在一项对200例破裂动脉瘤的研究中,Lee等人发现47%是小动脉瘤(< 5mm),最常见的破裂部位是AcoA。进一步深入研究发现,对于微动脉瘤(< 3mm),高血压合并AcoA动脉瘤破裂发生率更高。因此,对于AcoA动脉瘤,无论破裂与否,无论大小,一旦发现都应积极干预。

动脉瘤

图1:几个常见的全局。(A, B)。正确的A1发育不全;(C)复制全局;(D)右侧A1段开窗;(E) AcoA开窗畸形;(F) AcoA的缺席。(1) AcoA;(2) ACA的A2段;(3) ACA的A1段;(4) MCA;(5) ICA;(6)底动脉;(7) Heubner循环动脉。

  前交通动脉瘤治疗难点

  目前,随着血管内介入技术和介入材料的发展,越来越多的颅内动脉瘤可以通过血管内技术栓塞或采用分流器治疗;然而,由于AcoA动脉瘤的复杂结构,如较差的长径比(穹窿/颈)、无法放置导管、影响侧枝血管血流等,无法进行血管内治疗。Moon等人回顾了Barrow破裂动脉瘤试验(BRAT)中AcoA动脉瘤的长期预后。随机分组后,91例(70%)AcoA动脉瘤纳入夹断组,39例(30%)纳入栓塞组。在栓塞组中,16.9%的患者因栓塞困难从本组转到手术夹板组。没有病人从手术夹到螺旋栓塞。随访1-3年(每年1次),两组临床结局无显著差异。然而,手术夹闭组的再治愈率优于栓塞组。其中夹闭组3例(3.3%)复元,螺旋栓塞组3例(7.7%)复元。

  因此,独立于介入技术的发展,由于AcoA动脉瘤结构和血流动力学的复杂性,血管内治疗很难解决AcoA动脉瘤的所有问题。显微手术夹闭仍然是最安全、最基本的治疗方法。然而,AcoA动脉瘤不同于其他单纯颅内分叉动脉瘤。AcoA动脉瘤起源于5条动脉组成的复合体,包括双侧大脑前动脉A1段、双侧大脑前动脉A2段和AcoA本身。此外,邻近AcoA复合体的还有7条动脉,包括双侧返动脉(Heubner返动脉)、AcoA穿支、双侧眶额动脉、双侧额极动脉。AcoA本身的解剖结构也涉及动脉瘤的大小和形状:动脉瘤的宽高比(穹丘/颈部),动脉瘤的方向和钙化,以及动脉瘤内是否存在血栓。因此,AcoA动脉瘤的解剖和手术方法多种多样,具有很大的挑战性。

  前交通动脉瘤治疗策略选择

  AcoA动脉瘤是最常见的颅内破裂或未破裂动脉瘤,手术夹闭或血管内栓塞这些动脉瘤是神经外科医生面临的挑战。由于AcoA动脉瘤解剖结构相对复杂,存在解剖变异,且与重要血管和结构相邻,因此在暴露动脉瘤时,不仅要注意动脉瘤本身的解剖特征,还要注意重要的相邻血管和穿支。因此,AcoA动脉瘤是最难解决的颅内动脉瘤。随着介入技术的不断发展和介入材料的不断改进,大多数AcoA动脉瘤现在可以通过血管内技术进行治疗。因为目前的支架技术包括分流装置,即使是巨大的或血栓性的动脉瘤也可以通过血管内方法有效地治疗。然而,在某些情况下,手术夹闭仍然是一种重要的方法,尤其是对于巨大的宽颈动脉瘤,隔离和旁路可能是唯一的最佳治疗方法。此外,BRAT研究显示显微手术夹闭和弹簧圈栓塞的风险和临床结果没有差异,而栓塞组的复发率和再治疗率较高。对于结构相对复杂的AcoA动脉瘤,不完全栓塞和复发的概率可能很高。因此,显微手术夹闭是治疗AcoA动脉瘤的好方法。

  AcoA及其穿支变异的概率很高,但在手术过程中必须尽可能地保留,尤其是下丘脑分支和下丘脑分支。AcoA的变化和双侧A1和A2之间的关系也是动脉瘤形成的重要因素。大量研究总结了AcoA和邻近血管与动脉瘤形成之间的关系。AcoA的开窗畸形、大小比和优势侧A1的存在等因素为我们进一步研究AcoA动脉瘤的形成提供了重要的参考。在外科和介入治疗的选择方面,治疗应根据实际情况进行,不应一概而论,因为许多因素影响治疗的选择,如动脉瘤的形状和大小、与邻近血管的解剖关系、患者的状况以及神经外科医生对各种治疗技术的掌握。

  对于大多数AcoA动脉瘤,可以通过翼点进行开颅手术,对于形态良好的动脉瘤,也可以采用眶上锁孔入路进行良好的夹闭。对于一些特殊方向的动脉瘤,联合入路,如眶外及外侧纵裂入路或纵裂翼点入路,可能具有独特的优势,但术前需要仔细分析影像学特征。对于手术侧的选择,传统的想法是使用非优势半球侧和A1优势供血侧。但对于某些特殊方向的动脉瘤(上突动脉瘤),双侧A2的前后关系会影响动脉瘤颈部的显露、手术难度、直回切除率及术后并发症。因此,需要更多的研究来确定相应的侧选择,为我们更详细地研究AcoA动脉瘤治疗的手术策略提供了一个非常有价值的想法。

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