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脑动脉瘤一定要手术吗?脑动脉瘤一定会破裂吗?

编辑:INC|发布时间:2020-08-10 14:26|点击次数:
脑动脉瘤破裂因素主要有:高血压在颅内动脉瘤(intracranial aneurysms,IAs)的生长和破裂中扮演者重要作用,因此未破裂颅内动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysms,UIA)患者应该监测并治疗...

  脑动脉瘤破裂因素主要有:高血压在颅内动脉瘤(intracranial aneurysms,IAs)的生长和破裂中扮演者重要作用,因此未破裂颅内动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysms,UIA)患者应该监测并治疗高血压。另外,动脉瘤的生长可以增加破裂的风险,因此保守治疗的UIA患者应该间断进行影像学随访。

  脑动脉瘤破裂的危害:当脑动脉瘤破裂时,其结果称为蛛网膜下腔出血。当动脉瘤破裂时,它会将血液释放到大脑和颅骨之间的空隙中。这个空间充满了脑脊液(CSF),其主要用来缓冲大脑。当血液扩散和凝块时,它会刺激大脑的内层,破坏脑细胞。同时,先前从受影响动脉接受富氧血液的大脑区域现在被剥夺了血液,导致中风。根据出血的严重程度,可能导致脑损伤,甚至有40%的死亡风险。

脑动脉瘤

  图示:左图,脑动脉瘤Willis环;右图,脑动脉瘤破裂,图片来源:artibiotics博客

  选择脑动脉瘤管理方法时应该考虑以下因素:动脉瘤大小、部位、其他形态学特征;动脉瘤的生长;患者年龄;既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史;脑动脉瘤的家族史;多发性动脉瘤;或伴发高出血风险的疾病如动静脉畸形或其他脑血管或遗传性疾病等。

  动脉瘤的随访(未经外科和血管内弹簧圈治疗者)

  1.保守治疗的UIAs需要每隔一段时间进行MRA或CTA随访。随访的最佳时间间隔和持续时间尚不清楚。

  2.保守治疗的UIAs应该于初次发现后6-12个月进行第一次随访,随后每年或每隔一年随访一次。

  3.如果没有MRI的禁忌症,应该采用TOF MRA随访保守治疗的UIAs,而不是CTA。

  对于是否做手术的纠结,脑动脉瘤患者的手术治疗策略制定需要根据是否具有手术指征来定。具体的手术指征描述如下:

  经过长期,大量的临床实践,目前多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外,均应积极地给予外科治疗。王忠诚院士相关研究中得出以下数据,脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者,1个月内存活率为50%~78%,再出血的死亡率分别为43%和64%,而动脉瘤直接手术的死亡率,目前已降至1%~5.4%,因此,出血后及时手术就显得十分必要。

  过去许多人认为动脉瘤出血后立即开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织,造成更多的神经功能障碍和后遗症,故主张除伴有颅内血肿需立即手术外,在出血后2周左右病人情况平稳时行开颅手术为好,晚近通过对动脉瘤早期及晚期手术预后大宗病例的分析,对动脉痉挛的研究以及对再出血的时间,预后和血肿的影响反复进行对比研究,有些学者提倡动脉瘤出血后早期手术,并有关于出血后数小时内手术成功的报道,有蛛网膜下腔出血的Ⅰ,Ⅱ级病人越早手术越好,以防再出血;有意识障碍及神经系统体征,严重脑膜刺激症者一旦临床情况稳定并有好转的,应即刻手术;对Ⅴ级病人除非有危及生命的血肿需要清除,否则,无论手术与否效果都不好,出血后48h内红细胞尚未溶解,氧合血红蛋白很少,不至于引起血管痉挛,如果等待数天血块与血管或动脉瘤粘连紧密,血块溶解及血红蛋白释出,动脉发生痉挛,此时不仅增加了手术困难,而且即使清除了积血也不能防止动脉痉挛,Takahashi统计了颅内动脉瘤出血早期(3天内)和晚期手术的效果:Ⅰ~Ⅱ级病人早期手术的死亡率为5.8%,晚期为10.0%;Ⅲ~Ⅳ级早期手术的死亡率及致残率(Morbidity)为32.9%,晚期为49.2%,预后不好的主要原因是血管痉挛及再出血,因此主张对颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的Ⅰ~Ⅳ级病人应早期手术,Ludwig(1984)认为脑动脉瘤病人在蛛网膜下腔出血后48~72h行手术修复,同时局部及静脉用尼莫地平防血管痉挛,能使症状性血管痉挛减少到极低限度,改善预后,总之,早期手术可避免再出血,并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性的动脉痉挛,早期手术除了夹闭动脉瘤外,还可行基底池引流,这样处理比单纯夹闭动脉瘤的效果好,可用经颅超声监测动脉瘤出血后动脉痉挛的程度,早期手术的缺点是因为有脑水肿使动脉瘤的暴露困难,容易损伤脑组织及术中引起动脉瘤破裂,然而因血压不正常,颅内压过高,急性心,肺疾患等,需要一定时间进行术前准备而推迟手术也是合理的。

  Kassel总结了联合研究3521例颅内动脉瘤病人,随访6个月,比较蛛网膜下腔出血后早期手术(0~3天)及延期手术(7~14天)的结果,发现除了延期手术再出血为9%,明显多于早期手术的4%,其他早期和延期两组的结果皆相似,如死亡率20%,比24%,结果良好率为62%比56%,两组的血管痉挛,手术并发症,脑积水及第一次出血造成的损害也相似,说明延期手术并非像原来想象的那样不好;早期手术能减少再出血,但不能减少缺血性神经功能缺失或其他并发症。

  脑动脉瘤一旦发现需要积极干预,虽然并非所有的脑动脉瘤都要手术治疗,但密切的随诊观察十分重要。以免突发破裂而造成无法挽回的后果。

  未破裂脑动脉瘤及时治疗,生存率也更高

  相关文献统计,未破裂动脉瘤外科夹闭术的疗效与10年未破裂动脉瘤自然生存期的比较。其中143例(96.62%)动脉瘤成功夹闭,3.37%的动脉瘤包扎或卷曲。手术相关死亡率为0.82%(1例因空气栓塞),手术相关的永久发病率为3.44%(4例),短暂性手术相关的轻度发病率为7.7%(9例)。术后即刻优良率(格拉斯哥评分4-5分)分别为87.93%(102例)和95.68%(111例)。1年时,改良的Rankin量表评分为0-I=102,II=3,III=2,IV=1,V=0。术后未见残余动脉瘤(93例)。

  而对于对未破裂的颅内动脉瘤不治疗的患者研究表明,10年累计出血相关死亡率和严重发病率不低于7.5%。在经过外科夹闭手术后的脑动脉瘤患者仅有0.8%的死亡率和3.4%的永久发病率。远远低于不治疗的脑动脉瘤患者的死亡率和发病率,这表明,对于预期寿命不少于10年的患者,手术切除可能比自然病史有更好的结果。

  相关阅读:压迫脑干的巨大椎动脉瘤病例报告

  脑动脉瘤破裂怎么治疗

  对于颅内动脉瘤破裂的患者,目前有两种治疗方法:脑动脉瘤介入手术或开颅夹闭治疗。相关文献统计了来自42个神经外科中心(主要在英国和欧洲)的2143名颅内动脉瘤破裂患者参与的试验。他们被随机分为神经外科开颅夹闭组(n=1070)和脑动脉瘤介入手术组(n=1073)。主要的结果是1年的死亡或依赖(根据修改的Rankin量表3-6定义)。次要结果包括动脉瘤再出血和癫痫发作的风险。

  分配给脑动脉瘤介入手术治疗的1063例患者中有250例(23.5%)在1年内死亡或依赖,而分配给神经外科开颅夹闭治疗的1055例患者中有326例(30.9%)在1年内死亡或依赖,绝对风险降低7.4%(95%CI 3.6-11.2,p=0.0001)。早期生存优势维持7年,且显著(log rank p=0.03)。采用血管内治疗的患者发生癫痫的风险明显降低,但晚期再出血的风险较高。所以对于脑动脉瘤破裂的治疗,脑动脉瘤介入手术比神经外科夹闭术更有可能在1年内独立存活,其生存期至少可达7年。晚期再出血的风险较低,但较神经外科夹闭术更常见。

  脑动脉瘤是否破裂、是否采取了治疗,采取了何种方法治疗,都与脑动脉瘤患者生存率息息相关。另外决定手术成功率最主要便是医生的经验和技术了,对于脑动脉瘤患者想要长期生存的患者,所以选择一个经验丰富、技术高超的医生是重中之重。

  相关参考资料,AHA/ASA:2015最新版未破裂颅内动脉瘤患者管理指南

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