小于3mm的脑动脉瘤介入治疗：微弹簧圈栓塞治疗预后如何？-INC国际神经外科医生集团

　　自20世纪90年代早期开始，血管内栓塞颅内动脉瘤已经成为开颅手术和手术夹闭之外的的一种成熟和成功的替代方法。根据较近的报道，小的和非常小的颅内动脉瘤被认为从血管内的角度来看是具有挑战性的治疗，但是近年来通常用血管内技术来治疗，具有良好的整体安全性和有效性。虽然对于小的或非常小的颅内动脉瘤的定义还没有一致的意见，但是以前关于这个主题的报道已经将较大直径小于3毫米的动脉瘤称为“微小”。新的血管内介入治疗设备的引入使得以前认为血管内技术无法治疗的这类病变的治疗成为可能。

　　一个进步是越来越多的小而复杂形状的微线圈可用，例如极小直径(1毫米和1.5毫米)的Target 360 Ultrasoft线圈，称为Target Nano线圈。这些非常小直径的线圈的复杂设计和柔软特性可以允许和/或帮助非常小的脑动脉瘤的血管内治疗。下文介绍了单独使用Target Nano线圈治疗非常小的颅内动脉瘤的初步结果。

　　较大直径小于3毫米的微小脑动脉瘤挑战巨大

　　在非常小的脑动脉瘤(较大直径小于3毫米)的血管内修复中，大小可能是一个重大的治疗挑战。这样的病变在动脉瘤腔内放置导管、钢丝和线圈时，要求误差范围较小才能降低损伤。目前的小型微导管直径约为1?mm，可能仅略大于动脉瘤本身的较小尺寸。只有少量的微丝可以置入动脉瘤腔中，提供的支撑相对较少。微丝可以相对容易地从这些病变中突出出来，而安全地重新接近这些可能部分盘绕或甚至使用微丝的病变是困难的。偶尔，在这种情况下，血管内治疗可能需要中止，而且据报道与手术相关的并发症相对较高。考虑到与小破裂脑动脉瘤血管内闭塞相关并发症的风险增加，如果血管内闭塞预计具有挑战性，则有理由维持低的显微外科修复阈值。因此，似乎我们在血管内技术和治疗此类病变的设备方面还有改进的余地。新的血管内设备的出现，如柔性远端导管、低剖面微导管，较近，软复合微线圈有助于这些病变的安全治疗年。报告在血管内治疗非常小的颅内动脉瘤数量有限，但已显示出良好的血管造影和临床结果。

　　在脑动脉瘤线圈闭塞术出现多年后，小的复杂形状的微线圈仍然缺乏，而且可用性有限。新线圈类型的引入，如被称为Nano的Target?360 Ultrasoft线圈线? 在这方面，coil代表了现有血管内技术的发展。

　　微弹簧圈栓塞治疗微小脑动脉瘤相关研究：安全性和有效性更高

　　2012年8月至2013年8月，在两所大学医学中心，14名患者(12名女性，2名男性)共14个颅内动脉瘤，使用直径为1 mm和1.5 mm的靶标?360超声线圈单独治疗。所有病例均为囊状动脉瘤，均采用动脉瘤腔内螺旋栓塞治疗。治疗适应证:指标性动脉瘤破裂9/14例(64%)，既往有其他脑动脉瘤破裂史4例(28%)，动脉瘤形态不规则1例(7%)。囊状动脉瘤较大直径为1.5 ~ 3.5 mm，较小直径为1.1 ~ 2.5 mm。

　　动脉瘤即刻完全闭塞率为86%（12/14），7%（1/14）患者在动脉瘤颈部有少量残余物，约80%的动脉瘤体积闭塞，7%（1/14）的患者在术后即刻血管造影中发现动脉瘤顶部血流停滞，残余动脉瘤填充物占动脉瘤容积的90%。两名病人在住院期间死于脑动脉瘤破裂。在这些病人住院期间，连续头颅CT扫描未发现靶动脉瘤再出血。一名患者被盘绕，尚未进行影像学随访。其余11例随访22～70周（平均37周），9/11（81%）动脉瘤完全闭塞。随访11例（18%）有2例复发，其中1例需进行第二次线圈成形术治疗，1例需多次附加线圈成形术（1次加支架）。

资料来源：Interv Neuroradiol. 2015 Feb; 21(1): 50–54.Published online 2015 Feb 1. doi: 10.15274/INR-2014-10105

　　该研究报告了仅使用Target?Nano的初步经验? 治疗这些病变的线圈（目前只有1?mm和1.5?mm直径），证明了良好的初始安全性和有效性。初始完全闭塞率为70%，小残余动脉瘤颈残留率为20%，填充密度和再通率为2/8（25%），与其他报道的治疗非常小的脑动脉瘤相比，效果更好。（图1）

图1：a)注射右颈内动脉造影剂后头部前后投影数字减影血管造影(DSA)图像显示，有动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血病史的患者出现一个小的、2 mm的、囊状的、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤(箭头)，其颈部与穹窿的比率相对较宽。b)血管内治疗过程中注入右颈内动脉造影剂时头部的斜向动脉造影图像显示动脉瘤中有一个小的线圈团块(箭头)和高密度标记物(块状箭头)，这些标记物描绘了用于线圈辅助的血管内球囊的末端。c)球囊辅助盘绕后右侧颈内动脉造影剂注射时头部的经皮冠状动脉投影数字减影血管造影图像显示动脉瘤闭塞(箭头)。

　　微小脑动脉瘤术中破裂发生率较高，如何避免？

　　小型脑动脉瘤与术中破裂发生率相对较高有关。Brinjikji等人对小动脉瘤数据(n = 422)进行了荟萃分析，此外还有71名患者在其机构接受治疗，发现手术破裂率为8.3%，死亡率为2.4%。Nguyen等人同样报道了直径小于3 mm的动脉瘤(n = 60)的相对较高的术中破裂率为11.7%，而大于3 mm的动脉瘤(n = 622)的术中破裂率为2.3%。Chung等人报道，对于小于3 mm的破裂动脉瘤，术中破裂的风险为8.3%。与大于3 mm的动脉瘤(n = 300)相比，Chung等人的系列对于小于3 mm的动脉瘤(n = 72)具有明显更高的术中破裂率，并且小破裂动脉瘤的术中并发症的总发生率几乎是大动脉瘤的三倍。

　　动脉瘤破裂也是血管内系列术中动脉瘤破裂的独立预测因子。一些作者将破裂和未破裂的小脑动脉瘤都纳入了他们的分析中，未破裂组的术中破裂率低于破裂组。 Brinjikji等人的荟萃分析。报道了栓塞治疗破裂的小动脉瘤时的术中破裂率大约是未破裂小动脉瘤的两倍（10.7%对5%）。

　　INC国际神经外科医生集团表示：技术高超的神经外科手术团队、正确选择手术适应证、个体化设计的手术入路，术中行神经电生理监测和神经导航辅助手术以及先进的介入装置，有助于提高手术成功功率，也可为获得更佳的疗效提供重要保证。