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脑动脉瘤手术预后研究报告

编辑:INC|发布时间:2020-11-04 14:23|点击次数:
Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和大于30岁小于60岁的患者,结果认为老年患者临床症状三级(HuntandHess)的多:两组血管痉挛的发生率相...

  颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关,尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等,都与预后有十分密切的关系。病人年龄大,伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和大于30岁小于60岁的患者,结果认为老年患者临床症状三级(Hunt and Hess )的多:两组血管痉挛的发生率相似,但老年术前及术后出现见脑梗死显著增多:老年术后死亡多,术后恢复好的绝大多数小于50岁;建议对老年组一到二级的应尽早手术,三级以上的应延期手术:手术操作很重要,操作不当时老年组容易出现脑损害及脑梗死。结论是年龄越大,手术致残率及死亡率越高;但手术效果依然比令其自然发展为好,只需根据病人的生理状态选择手术而不是根据年龄选择。

颅内动脉瘤

  有的病人临床症状很轻,但CT、MRI及血管造影(用对比剂)可能显示血脑屏障或血脑脊液屏障有障碍及血管痉挛,这些是潜在脑损伤的重要现象。动物试验在蛛网膜下腔出血后2~ 4h,即可查出广泛血脑屏障受损,表现为血流及代谢障碍,尽管其临床症状很轻。

  施行动脉瘤根治手术后,80%以上病人能恢复正常,或仅有轻微的神经功能缺失。显微手术的应用大大降低了死亡率和致病率。我们曾在镜下连续施行动脉瘤直接夹闭术80例,无1例死亡。

  Suzuki直接手术,2000例一般大小的颅内动脉瘤,死亡率约为5% ;巨型动脉瘤直接手术死亡率为15.8%。

  I ~ II级患者术后90%效果良好,V级的手术死亡率高达80%以上。Bailes( 1989 )等报告了51例(占1986-1988年颅内动脉瘤208例的26.0%)Hunt及Hess分级为IV到V级的动脉瘤,其中IV级23例,V级31例。4例位于后循环;15例为多发的;其余位于前循环。采取的治疗方案是:①立即行脑室引流。②于24h内开颅夹闭动脉瘤及清除血块。③术后给予扩容治疗。在立即行脑室引流的47例 中,31例(66%6 )神经症状立即好转。54例中,共存活27例(50% ),12例(2.2% )效果很好,无任何重要的神经障碍;27例死亡中,19例(70.4%)与原内出血有关。

  因动脉瘤部位不同,危险性亦不同,后半循环动脉瘤的手术死亡事较高。预后与动脉癌享有关,同位索测定动脉痉挛后脑血流量变化发现,血流量减少40%以上的患者手术死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高四倍。CT检查,动脉瘤直径大小2cm的病人,蛛网膜下腔持续有厚的凝血快,且恢复率仅为27%,死亡率则高至50%,远不如蛛网膜下腔没有凝血块或仅有薄血块的病人。

  动脉瘤病人行直接显微手术后,15%出现癫 痛,多半在术后6~ 12个月开始发作。

  目前的显微手术技术已达到相当高的程度,既然颅内动脉瘤的最大危害是第-一次出血造成的,并非由于外科手术,所以今后的注意力似应着重发现未出血的动脉瘤,及时给予处理。影像学的进一步发展,将能帮助解决这个问题。目前的MRA不需要造影剂,即能显示出全部脑血管影像。有些病种如多囊肾、主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤,及时检查将会有所发现。

  国际上合作观察了蛛网膜下腔出血早期手术 (0~ 3d)及延期手术(11~ 14d)的后果发现:早期手术由于再出血造成的致残率为4%,而延期手术为8%;但早期手术由于动脉痉挛造成致残率及死亡率高于延期手术,为15%比11%。抗纤维蛋白溶解后,延期手术组的再出血由17%降到10%;而由血管痉挛造成的致病率和死亡率则由8%升至16%。可能的解释是:早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗皆能引起血管痉挛,但早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来,但又死于血管痉挛。

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