头痛伴精神异常？13岁患儿罕见病例：巨大基底动脉瘤合并颈内动脉瘤的复合手术策略

　　巨大颅内动脉瘤（GIA）目前尚无明确的治疗范式。通过高流量或低流量的颅外-颅内旁路手术实施血流逆转旁路术（FRB），可在维持穿支血管通畅的同时促进动脉瘤内血栓形成。然而，预测FRB何时能够成功仍具挑战性。13岁男孩，患有颈内动脉和基底动脉上段巨大、部分血栓形成的未破裂动脉瘤。接受了FRB手术后，患儿的基底动脉上段动脉瘤完全消退，无并发症。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T.Couldwell教授发表研究《Flow reversal bypass surgery for giant intracranial aneurysms:illustrative cases》，以下是研究分享。

　　缩写：BTA=基底动脉顶端动脉瘤，BTO=球囊闭塞试验，DSA=数字减影血管造影，EC-IC=颅外-颅内，FRB=血流逆转旁路，GIA=巨大型颅内动脉瘤，ICA=颈内动脉，MCA=大脑中动脉，PCA=大脑后动脉

　　PART.1

　　13岁男孩突发剧烈头痛，到底怎么了？

　　一名既往体健的13岁男孩因“突发剧烈头痛伴畏声、畏光1天”就诊于外院。此前2个月有间歇性头痛史，包括3周前一次突发的剧烈头痛，伴有激越和定向障碍，当时按偏头痛治疗后12小时恢复基线状态。激越（agitation）是一种常见的精神科临床综合征，可见于精神分裂症、双相情感障碍或器质性疾病等跨学科疾病中。神经系统检查未见异常。

　　影像学检查显示：左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤伴蝶骨重塑，以及一个巨大双叶型基底动脉顶端动脉瘤伴附壁血栓形成，但无蛛网膜下腔出血证据。患者在服用阿司匹林情况下转入我院。

　　图1：轴位、冠状位和矢状位CT血管造影图像，显示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤伴蝶骨重塑，未见蛛网膜下腔出血证据。

　　数字减影血管造影（DSA）显示基底动脉顶端动脉瘤（BTA）部分血栓形成，左侧大脑后动脉自动脉瘤发出。右侧大脑后动脉及双侧小脑上动脉未见明确显影，其血供来源于小脑前下动脉的软脑膜侧支循环。左侧颈内动脉动脉瘤大小为16.9×25.9×20.5 mm。

　　图2，A：轴位CT血管造影显示巨大基底动脉瘤部分血栓形成。B：侧位DSA显示部分血栓形成的BTA动脉瘤。C：前后位投影显示左侧大脑后动脉（PCA）自动脉瘤发出，右侧P1段缺如，左侧P1段狭窄，双侧小脑上动脉缺如。

　　患者成功接受了椎基底动脉球囊闭塞试验。DSA显示BTA通畅部分及左侧P1段狭窄处发生了部分重塑。患者接受了左枕部开颅手术，行左侧枕动脉至左侧PCA远端分支的EC-IC旁路移植术，并进行硬脑膜-软脑膜血管融合术，以重建左侧PCA区域血供并减少对椎基底动脉循环的需求。术后继续服用阿司匹林。3个月随访影像显示BTA完全闭塞并血栓形成。至左侧PCA区域的颅外-颅内（EC-IC）旁路通畅。左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤无变化。

　　6个月后，患者接受DSA检查，并行Pipeline血流导向装置置入及左侧颈内动脉巨大动脉瘤弹簧圈栓塞术，两个动脉瘤均完全消失。患者恢复良好，无并发症或神经功能缺损。

　　图3，A：侧位DSA显示BTA动脉瘤不再充盈。B和C：3个月随访轴位CT血管造影显示BTA动脉瘤完全闭塞并血栓形成，以及左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤无变化。

　　PART.2

　　巨大型颅内动脉瘤该如何治疗？

　　巨大型颅内动脉瘤，尤其是后循环动脉瘤，通常不适合进行血管内弹簧圈栓塞或血流导向装置治疗。在许多情况下，不可预测的血流动力学会导致动脉瘤发生重塑和复发。为引导血流所需的多重支架可能会阻塞穿支血管和分支动脉，从而导致神经功能障碍。由于球阀效应，围手术期可能出现动脉瘤扩张和破裂。伴有血流动力学改变的部分血栓化动脉瘤可导致血栓栓塞性卒中，通常需要额外的干预措施。

　　针对GIA的潜在治疗方法包括夹闭术、包裹术、近端或远端血管闭塞术、切除伴或不伴间置血管移植、孤立术以及血流逆转术。然而，其体积巨大、形态复杂以及瘤内血栓或钙化可能使夹闭手术变得困难；包裹术失败的可能性较高；且穿支血管或分支动脉的存在常常使血管阻断、孤立或切除变得不可行。血流逆转旁路术可以减轻血流动力学应力并阻止动脉瘤生长，同时维持穿支或分支血管的灌注。术前对载瘤动脉进行球囊闭塞试验可以评估侧支循环和逆向血流情况。最近一项研究发现，67%接受FRB治疗的基底动脉顶端动脉瘤患者症状稳定或减轻。

　　尽管FRB术后的长期预后通常良好，但仍存在显著风险。并发症包括动脉瘤增大和破裂、卒中、脑积水和出血。死亡率高达24%，尤其是在基底动脉闭塞的情况下。“血管内治疗优先”的范式进一步使治疗复杂化，导致一些动脉瘤需要将旁路手术作为挽救性治疗或最后手段。必须权衡手术的显著风险与该疾病侵袭性自然病程之间的关系。计算流体动力学模型可能有助于识别单独血管内治疗可能失败的动脉瘤，从而改善决策过程。

　　PART.3

　　经验教训

　　巨大型颅内动脉瘤构成了重大的治疗挑战。对于部分GIA患者，近端闭塞联合血流逆转术可能在促进动脉瘤血栓形成与维持远端及穿支血管灌注之间取得平衡。然而，如我们的第二例病例所示，存在动脉瘤再通的风险，因此此类病例在旁路术后需要进行密切随访。未来的方向包括开展动脉瘤及穿支血管的血流分析，以指导包括供体血管选择在内的治疗决策。

• 文章标题：头痛伴精神异常？13岁患儿罕见病例：巨大基底动脉瘤合并颈内动脉瘤的复合手术策略
• 更新时间：2026-02-09 11:02:39